子宫肌瘤去除术中出血防范对照分析
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术中出血是外科围手术期的主要并发症之一。子宫肌瘤剔除术是妇科手术中出血量较多的手术之一，围手术期出血量过多可显著增加术后病率，部分患者甚至可因术中大量出血而导致切除子宫［1］。输血是临床采取的较为重要的应对措施之一，但存在诸多隐患。目前对于药物干预治疗，如去氨加压素、氨甲环酸、缩宫素、抑肽酶及益母草注射液等［2－3］，循证医学证据尚不明确，亦无最佳推荐方案［2］。本研究旨在探讨采用随机、双盲、对照研究对经腹子宫肌瘤剔除术的患者围手术期采用氨甲环酸联合缩宫素止血效果的有效性和安全性。现将研究结果，报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料及分组
选取2008年1月至2010年12月于本院确诊为子宫肌瘤的188例患者中，符合本研究纳入标准的150例（79．8％）拟行经腹子宫肌瘤剔除术者为研究对象。按照术前电脑自动生成的患者就诊顺序，将其随机分为A组（n＝50），B组（n＝50）和C组（n＝50）：对其分别采用静脉滴注氨甲环酸＋缩宫素，仅静脉滴注缩宫素，仅静脉滴注氨甲环酸。围手术期止血措施对患者、医师、麻醉师均采取盲法。研究设计者采用密闭不透光信封保存随机分组序列，严格实施分配隐藏（本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并与受试对象签订临床研究知情同意书）。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）（表1）。
1．2 纳入及排除标准
纳入标准：①术前经阴道超声诊断为子宫肌瘤；②有开腹手术指针。排除标准：①恶性肿瘤者；②既往患缺血性心脏病、蛛网膜下腔出血、尿血症及凝血功能障碍等；③术中发现合并其他可致围手术期出血量增加的妇科疾病，如卵巢囊肿等。
1．3 研究方法
所有患者术前2周停用一切药物，并进行血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血细胞比容、促凝血酶原时间、凝血时间（clotting time，CT）等常规检查。经阴道超声检查确定子宫肌瘤部位、数量及直径。本组经腹子宫肌瘤剔除术均于全身麻醉下进行，并以术后病理学检查结果为诊断金标准。A组于术前（10～15）min持续静脉滴注氨甲环酸［剂量为10mg／kg，最大剂量不超过1g；滴速为1mg／（kg•h）］10h，肌瘤剔除后，缝合子宫前再持续静脉滴注缩宫素（20IU＋生理盐水100mL）；B组于术前（10～15）min持续静脉滴注生理盐水［1mg／（kg•h）］10h，肌瘤剔除后，缝合子宫前再静脉滴注缩宫素（20IU＋100mL），持续时间与A组一致。C组于术前（10～15）min静脉滴注氨甲环酸（剂量、持续时间均同A组），肌瘤剔除后，静脉滴注生理盐水100mL。术中详细记录剔除肌瘤的部位、大小（按三维空间尺寸记录）和数量。术中出血量计算：吸引器出血量计数（g）＋浸湿纱条称重［术后浸湿纱条重量（g）－术前干纱条重量（g）］÷1．050g／mL。所有患者术后均安置腹腔引流管，记录引流量，以计算术后出血量，当引流量＜30mL／d时拔除。术后第2天测Hb水平，若患者Hb＜70g／L，则予输血处理。研究终点为康复出院。
1．4 观察指标
本研究观察指标包括术中出血量、术后出血量、术后Hb水平、输血率及不良反应发生率。
1．5 统计学方法
本研究数据采用SPSS 16．0统计学软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，呈正态分布的计量资料间比较采用t检验（检验水准为α＝0．05）。以P＜0．05示差异有统计学意义。
2 结果
2．1 3组患者一般情况比较
本研究150例患者中，4例因行子宫肌瘤剔除术困难而改行子宫次全切除术，故各组实际纳入患者基线及一般临床资料比较（表1）。
2．2 3组患者围手术期出血量比较
3组患者围手术期出血量（表2）。其中A，B及C组术后需输血者分别为4例，9例和8例。其中，输注红细胞悬液1IU，2IU分别为2例，4例及4例和2例，5例和4例。3组间红细胞悬液输注率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。输血后患者Hb水平恢复至80g／L后，予口服铁剂药物治疗（多糖铁复合物150mg口服，1次／d，服用2周）。3组间术后出血量、术后Hb水平和输血率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。3组患者对上述围手术期止血措施均无明显不良反应发生。
3 讨论
子宫肌瘤剥除术是妇科最常见的手术之一，虽然微创手术可明显减少手术创伤和术中出血量［4］，但对于不适合腹腔镜手术的子宫肌瘤患者，围手术期出血量过多是该手术的主要并发症之一。因此，降低围手术期出血量、提高患者术后生活质量，对进一步提高子宫肌瘤剔除术医疗质量具有重要临床意义。氨甲环酸广泛用于妇产科手术止血，尤其针对胎盘早剥、前置胎盘［5－7］、剖宫产［8］等导致的出血，其安全性和有效性已得到临床研究证实。缩宫素受于子宫内膜上皮细胞［9］，可直接作用于子宫肌层细胞，刺激内膜剥落，从而产生前列腺素［10］，达到止血的目的。
本研 究 结 果 显 示，A组 术 中 的 出 血 量 ［（257±180）mL］明显低于B组 ［（490±368）mL］和C组［（538±352）mL］。究其原因为，静脉滴注氨甲环酸可竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解。而肌瘤剔除后缩宫素静脉滴注，可促进子宫收缩、关闭血窦，从而进一步降低术中出血量。Aubert等［10］报道，单独使用缩宫素并不能减少术中出血量。Kayikcioglu等［11］证实，单独使用氨甲环酸并不能有效降低术中出血量。术中出血量主要与拟剔除子宫肌瘤的位置、大小有关。本研究结果显示，氨甲环酸联合缩宫素对子宫肌瘤剔除术的术中止血效果较好，单独使用氨甲环酸或缩宫素时，两者止血效果相当。
本研究结果还显示，3组患者术后出血量相似，组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。这可能与氨甲环酸与缩宫素二者半衰期均较短有关。另外，3组患者输血率组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05），与Kayikcioglu等［11］研究结果有差异，这可能与本研究中患者的平均子宫肌瘤数量较少有关。3组患者对上述围手术期止血措施均无明显不良反应发生，且使用氨甲环酸者临床上未观察到血栓形成，故子宫肌瘤患者围手术期应用缩宫素和氨甲环酸耐受良好。
综上所述，氨甲环酸和缩宫素联合应用能有效、安全地降低子宫肌瘤剥除术的术中出血量，较单独应用氨甲环酸或缩宫素具更好的临床疗效。