准确选药,打好腹泻攻防战

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在很多人眼里，腹泻如同感冒发热一般，是一种小毛病，谁一生中没有拉过肚子呢？据世界卫生组织统计，全世界每年发病人数达14亿人次之多。腹泻常见，但并不等于是小问题。调查表明，发展中国家每年因急性腹泻死亡的人数达1千万！在我国，每年有8.36亿人次罹患腹泻，其中，儿童与老年人所占比例很高。在这样的形势下，最令医生担心的是，很多患者往往凭经验乱服药，尤其是滥用抗生素。那么，腹泻选用什么药才是合理有效的呢？

腹泻是指排便次数增多、粪便稀薄或含有黏液、脓血及未消化的食物。如排稀水便，每日3次以上，或每天粪便总量超过200克，含水量超过80%，则可认为是腹泻。一般病程不超过2周者称为“急性腹泻”；病程超过2个月以上者称为“慢性腹泻”。临床以前者常见，而后者老年人较多见。

用于治疗腹泻的药物很多，通常根据腹泻发生的原因，选择杀菌（进攻）、保护肠道（防御）、调养等不同的治疗策略，并选择相应的药物。

进攻――抗菌药，杀灭病菌

代表药：氟哌酸、黄连素

急性腹泻最常见的原因是肠道感染，患者常伴有恶心、腹痛、发热等症状。使用氟哌酸、泻立停、痢特灵等抗菌药便是一种“针锋相对”的进攻策略，黄连素也具有抗感染的作用。需要强调的是，首先，“出兵进攻”前要“摸清敌情”。肠道感染的致病菌可能是细菌，也可能是病毒，而抗菌药对后者是没有用的。其次，一旦明确病情使用抗菌药，必须在医生的指导下用足疗程，否则容易引发耐药。

药物治疗的首要问题是正确使用抗菌药。根据我国腹泻病原体的构成比例及大量临床实践证明，我国大部分感染性腹泻不需要抗菌药物治疗而能痊愈，需要用抗菌药治疗的腹泻仅限于下列几种：霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎、各种重症腹泻、免疫功能低下的人群腹泻，约占整个腹泻的30%左右。

判断是否需要抗菌治疗，病原学诊断十分重要，但实验室对病原的诊断需要条件和时间，而且阳性率不高，故要求临床医生根据临床特点能在短时间内作出初步判断。其判断标准大致可依据几点：

（1）血便；

（2）有里急后重；

（3）大便镜检白细胞满视野；

（4）大便pH值大于7.0。

对于大约30%的感染性腹泻，需要应用抗菌药治疗，且必须应用敏感抗菌药，以加速病原体的清除，缩短病程，提高治愈率。有效抗菌药使菌痢治愈率95%以上，体温24小时以内降至正常，大便培养平均阴转时间在2天以内，腹痛、腹泻等症状3～4天消失。

1.黄连素（小檗碱）

黄连素（小檗碱）单一应用疗效中等，但效果稳定，不易发生耐药，与某些药物联合应用，可提高疗效。我国是唯一能人工合成小檗碱的国家，其价廉、易得，副作用最小，值得推广应用。近年国内学者发现，小檗碱在人体内存留时间长达33小时，故服药方法可简化为每天1次。

2.喹诺酮类（如氟哌酸）

喹诺酮类对大多数腹泻病原菌比较敏感，最小抑菌浓度大多在0.1微克/升以下，且喹诺酮类可以口服，价廉，可作为腹泻抗菌药的一线选择。但不主张儿童使用。

3.第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗菌药

腹泻病原菌普遍对本类药敏感，包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌，临床疗效好，副作用少，但价格贵，又需注射给药，故不作为临床一线用药，仅用于重症及难治性患者。对青霉素过敏者慎用。常用品种有头孢噻肟、头孢三嗪、拉氧头孢等。

4.氨基糖苷类及多肽类抗菌药

本类对腹泻病原菌敏感率40%～90%，耐药率10%～25%，临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星、氧氟沙星。该类药对儿童副作用大，不主张小儿使用。

防御――肠道保护剂

代表药：蒙脱石散

腹泻的时候，肠道处于“受伤”的状态，因此，在抵御外敌的同时，还得加强自身防御系统的保护。这时需要肠道黏膜保护剂。

肠道黏膜保护剂使用最多的是蒙脱石散（思密达、肯特令、司迈特、思克特、必奇等均为蒙脱石散的商品名，生产厂家不一样，但主要成分均为蒙脱石散）。

蒙脱石散不被人体吸收，不进入血液循环，不影响胃肠蠕动，不影响食物的消化吸收。它对消化道黏膜具有很强的覆盖保护能力，能修复、提高黏膜屏障，平衡正常菌群和止痛。

用法用量：倒入50毫升温水中，摇匀后服用。每次1袋，每日3次。饭前半小时服用。由于蒙脱石散吸附能力较强，因此，最好在服用之前1小时或者之后2小时再服用抗生素，以免影响疗效。

对于慢性反复发作的腹泻，建议服用2周。如果出现大便干结，停用蒙脱石散。

驰援――调节肠道菌群

代表药：双歧杆菌

人体肠道里的微生物至少有400种，90%以上是“常住户”。如果它们的比例、种类、数量明显变化，也会发生“内乱”，引起腹泻、腹胀、产气等症状。使用抗生素，很容易“伤敌一千，自损八百”，不妨寻求援助，找益生菌来解决“内乱”。

常用的有双歧活菌（商品名：丽珠肠乐）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（商品名：金双歧）、四联活菌片（商品名：思连康）和地衣芽孢杆菌活菌（商品名：整肠生）等，可任选一种，每次2～3粒，每日3次。有时一种无效，换另一种或就有效。起效后不要即刻停服，应逐渐减少剂量直到最小有效剂量维持之。

服用益生菌时应注意以下几个方面：

1.疗程无具体规定，一般建议治疗至病情恢复后一周，如用于预防使用可达3～6月。

2.其作用和疗效具有菌株特异性和剂量依赖性，疗效不佳者可适当加大剂量。

3.胃肠道外使用抗生素影响较小；错开服药时间或加大益生菌剂量；布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽胞杆菌制剂对抗生素不敏感，可以与抗生素同时使用。

4.一般不宜与黄连素、活性碳、鞣酸蛋白、铋剂、氢氧化铝将同服，以免减弱药效，可间隔时间约2小时。

5.多数为细菌或蛋白，服用时宜注意过敏反应。

6.有些微生态制剂要求冷藏保存。

7.有些活菌不耐酸，宜在餐前30分钟服用；多数不耐热，服用时不宜以热水送服，宜选用低于37℃的温水。

8.胃肠道黏膜受损严重的情况下，不建议使用微生态制剂。

补给――糖盐水添能量

代表药：口服补液盐散

“大军未动，粮草先行”是兵家之道。因此，治疗腹泻时别忘了对身体“补给”。事实上，为身体“补给”这一条是很多腹泻患者不知道或遗忘的内容。有些病友认为，腹泻最好的解决方法是“沽其源”，即克制饮食，甚或禁食禁水，使其没有东西可拉。殊不知，腹泻时本身有大量水分、营养素、无机盐排出体外，若再克扣饮食，甚或禁食禁水，势必使水分、营养素、无机盐不能得到及时补充，导致人体营养不良，削弱抗病能力，造成脱水、休克、电解质紊乱等严重并发症。

正确的做法是，足量补充液体、电解质及易消化食物，以维持机体在腹泻时对营养的需求，增强机体的抗病能力。

最简单的补液方法就是给予口服补液盐。腹泻症状较轻时可用100毫升温生理盐水加10～15毫克白糖，每天喝3～5次，补充能量，辅助治疗。也可以把葡萄糖调在牛奶、豆浆或菜粥里服用。但要注意，糖尿病等慢性病患者，以及葡萄糖、半乳糖吸收不良者应慎用这种方法。腹泻严重时还需静脉补液纠正。

制动――抑制肠道蠕动

代表药：易蒙停

洛哌丁胺（商品名：易蒙停）

神经性止泻药，通过增强肠道平滑肌的张力，抑制肠的推进性蠕动，延长其内容物的停留时间而起到止泻作用，适用于因交感神经兴奋导致的腹泻或慢性腹泻。

消旋卡多曲：抑制肠道分泌，适用于水样泻患者。

不能经常用此类止泻药，容易造成便秘。

宏观调控――中药为先

代表药：藿香正气、参苓白术散

腹泻除了用西药，中成药也是非常不错的选择。然而，中成药的使用关键点在于“辨证”。常见的腹泻辨证要点与用药可用以下简表阐述：

根据病因用药，准确更有效

治疗腹泻的关键是根据病因用药，即明确自己是什么腹泻，然后有的放矢。

细菌感染性腹泻

如果能确定导致腹泻的病原体为某种细菌（即致病菌或条件致病菌），可以酌情使用某些抗生素。

1.格兰氏阴性感菌引起的

症状：大便呈糊状、水状，或伴有发烧。

常用药：黄连素、氟哌酸等喹诺酮类药物。

2.痢疾杆菌引起的

症状：腹痛，有脓血便、黏液脓血便，或伴有发烧、乏力、口渴等全身中毒症状。

常用药：可选用头孢类或喹诺酮类药单个或联合用药。如痢特灵、复方新诺明片，价廉且效果好。小儿慎用氟哌酸和痢特灵。

若上述两类用药均无效果，可能为厌氧菌感染，可用甲硝唑（俗称灭滴灵）进行治疗。

病毒感染性腹泻

病毒感染性腹泻常见于小儿和老人等抵抗力较弱的群体，主要为肠道轮状病毒感染，还包括感冒病毒和诺如病毒引起的腹泻等。病毒感染所引起的腹泻，没有必要使用抗生素，因为目前临床所使用的抗生素仅对细菌有作用。

症状：呕吐、腹泻、腹痛、发热，多发生在秋冬季节。

常用药：可服用抗病毒类中药，如藿香正气丸、整肠丸、保济口服液等。

若腹泻次数多，特别是老年腹泻者，还可加用蒙脱石散冲剂，以修复肠黏膜，同时裹挟病原菌排出体外，收敛肠道多余水分，进而达到止泻的目的。

感染性腹泻患者应隔离治疗，而且要强调一点，参与照顾、护理患者的人员，务必要加强防护，以免接触的病原体进入自己体内而引起发病。

抗生素相关性腹泻

此类腹泻常见于年老或体弱多病的患者，因为反复服用头孢类、毫克林霉素等抗生素类药物，容易引起肠道菌群混乱，有害菌滋生。

症状：患者在应用抗生素过程中，如出现腹泻，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。如持续用有关抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，甚至死亡。

常用药：此类腹泻患者可针对性地为肠道补充益生菌，如服用丽珠肠乐胶囊、双岐三联活菌、金双岐等药物来补充人体有益菌，使有害菌不能在肠道定殖。

过敏性肠炎

日常生活中所见的食用某类食品如海鲜、牛奶后“过敏”致腹泻的情形。

症状：一种是腹泻者本身对异体蛋白过敏，不管是吃海鲜、牛奶或鸡蛋等异体蛋白都会腹泻，且食用后常伴有皮疹；另一种情况是，吃了没煮熟或受细菌污染的食物，出现“过敏”腹泻。

常用药：本身对异体蛋白过敏的腹泻者，可服用适量的开瑞坦或扑尔敏片。而后一种情况，属病原菌感染，用药同细菌性感染性腹泻。

服药3天后，若腹泻依旧不止，应赶紧前往医院就诊，延期不治可能会导致内脏受损，并滋生其他疾病如溃疡性肠炎、肠道病变等。