康复医学教学思路探讨
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1结合专业的个性化教学方案
为了改变传统教学模式在康复医学选修课教学中显现出的不足，我们深入分析其原因，并不断探索更好的教学方法。通过对本院2013级选修康复医学的62名研究生的调查发现，接受课程的所有研究生其专业方向都已确定，除2名研究生专业为康复医学外，其他60名学生的专业基本包括了内、外、妇、儿、护理的绝大多数临床学科，对这些非康复专业的学生来说，他们更希望掌握一些在今后的临床工作中能够用得上的康复常识，希望了解临床中遇到哪些问题时需要康复科医生介入，以及康复介入的时机(争取早期康复)等问题，而不是通过8个学时课程掌握一门二级学科。比如，神经内科医生应该知道脑卒中患者发病24~48h后，生命体征平稳的情况下即可开始康复治疗[5]。其他如脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化症等所有会出现功能障碍的疾病，基本上均需早期开展康复治疗。而骨科医生应该知道骨折术后、关节置换术后、颈椎或腰椎间盘突出症及椎管狭窄症术后等，早期开展康复治疗有助于保持并尽早恢复运动功能，防止关节囊挛缩、肌肉萎缩、静脉血栓形成等。而重症监护病房的医生应该了解由于患者病情危重，大部分患者肢体缺乏主动性的运动，康复医生可根据患者实际情况制定个性化的康复方案，以防患者出现新的并发症[6]。风湿专业医生应该了解，长期适当强度的康复治疗能够明显延缓类风湿性关节炎患者的四肢关节损伤程度，降低患者骨质疏松的危险性，减少非甾体类抗炎药的使用量[7]，而早期开展康复锻炼可延缓部分致残性疾病(如强直性脊柱炎)的发病进程。儿科医生应该了解脑瘫或其他可能出现肢体运动功能障碍的患儿早期康复治疗可明显改善的症状，如到青春期甚至是成年后再行康复则效果相差甚远[8]。另外，儿科医生还应该和呼吸科医生一样认识到物理因子对肺炎[9]、急性咽炎[10]治疗的明显效果。护理专业的学生应该明白正确的康复护理对于预防坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等疾病的重要性，要学习神经源性膀胱和间歇清洁导尿的知识。康复医学与多数其他临床学科都有着密切的联系，所以，在教学过程中，应该考虑到学生专业的多样性，不能简单地要求统一的教学内容。我们目前采用了结合专业的个性化教学方案，除统一讲解康复医学的基本概念、原理及简单介绍常用的康复手段外，还重点讲授了康复医学与其他学科之间的紧密联系，并以课外作业的形式布置一篇“康复医学在××科中的应用”的文章。要求学生查阅相关文献，根据自身的专业写一篇论文。评阅论文后，授课教师对其中的优秀文章给予肯定和表扬；对认识不全面的给予补充说明；而对康复医学认识有误区的则给予进一步的指导。真正达到因材施教，帮助每一位选修康复医学课程的研究生获得其专业临床工作中实用的康复知识。这种创新性的教学方式受到了广大师生的欢迎，采用这种教学方法后，大大激发了学生们的学习积极性，教学过程中获得了强烈的反响，调查问卷显示学生对教学方式的满意率高达100%。虽然这样的教学方式增加了教师的工作量，但是能通过短短8个学时的教学，使绝大多数学生学到一些非常实用的、有助于提高临床治疗效果的知识。而且必须要承认，通过审阅学生们交上来的论文，确实也发现了一些我们教学内容上的疏漏，毕竟这些观点来自各个领域临床研究生的专业视角，其中有一些疾病或症状是我们原本所不熟悉而实际上康复医学的确可以发挥作用的。因此，这种创新性的教学方式真正地实现了教学相长。这种提出问题由学生自行查阅文献解答的模式也符合目前在医学教育中所提倡的“以问题为基础的学习(problem-basedlearning,PBL)”的要求，这种教学方法能培养学生主动学习的意识，强调让学生亲历探索和研究的全过程，促使学生不断地思考，充分发挥学生学习的主动性[11]。有国外教育家研究表明，PBL教学法不仅能使学生获得与传统医学教育模式相同的内容知识(contentknowledge)，还能使学生获得更好的解决问题的能力(problemsolvingskills)[12]。该教学法有利于提高学生的学习兴趣和积极性，激发学生勇于探索和创新的精神，提高检索文献与撰写论文的能力，对于学生深刻理解知识以及锻炼分析和解决问题的能力具有重要意义[13-14]。
2强调不当康复的后果
在教学中还要纠正部分医生认为的康复医学技术含量低、不一定需要专业人员的错误观念。如临床中有部分医生认识到患者需要进行康复治疗，但未能从技术上给予重视，仅告诉家属或患者自行锻炼，结果患者不能接受正确的干预措施，康复功能越差，甚至出现新的问题。如脑卒中患者早期就着重进行抗重力肌肌力的训练，导致后期肌张力明显升高难以控制，并出现强化了的异常运动模式，影响患者功能的恢复进而降低生活质量。脊髓炎的患者一味追求尽快康复，不断加大康复训练运动量，造成过度疲劳，导致疾病复发。交叉韧带断裂修补术后患者过早活动易导致韧带再次断裂，活动过晚易导致肌肉萎缩、关节囊挛缩，最终出现关节活动明显受限。有些家属只关心和专注于患者肢体运动功能的恢复，没有注意或重视患者心理方面的问题，继而出现抑郁甚或自伤、自杀等行为[15]。医生也应该纠正有些患者和家属认为的康复就是按摩和“烤电”等把康复医学简单化的观点。实际上临床工作中这些康复相关的问题都需要有专业的康复医生制定个性化的康复方案才能达到理想的康复效果，而不仅仅是简单的按摩或活动肢体就能达到的。
3体会
对非康复专业研究生的选修课教学内容设置要做好定位，它明显不同于康复医学专业学生教学所要求的系统、全面、深入、前沿，也不同于有些医学院校中设置的本科生康复医学选修课，对这些学生，应该充分介绍康复医学的发展前景，并将目前康复医学在发达国家医疗体系所占的重要地位做生动而详实的讲述，充分调动学生对康复医学专业的兴趣，以便将来有更多的学生投入到康复医学的科研与临床工作中来。非康复专业研究生的教学不应该过分强调学生了解或掌握了多少康复医学的概念原理、技术手段或评价方法，而是应该定位在对研究生今后临床工作有何帮助上。所以应该个性化的强化康复医学与其他临床学科的紧密联系，并适当地通过一些非专业人士的不当康复实例反证康复专业知识在临床中的重要性。康复医学选修课的推广是医学院校教学结构完善的重要体现，也是康复医学受到关注、其疗效获得肯定的重要标志。作为一名有幸加入康复医学教学工作的康复医师来说，对传统康复专业教学的改革是一个良好的契机，不仅有助于普及康复医学知识，更可提高其他各专业医生对康复医学的了解，促进多学科领域中康复医学的应用。若能使各个专业的医生都认识到康复的重要性和必要性，并能适时对具有康复适应证的患者提出康复建议，必将能够提高患者的整体治疗效果，提升医疗服务质量。而授课教师也应该结合临床，不断探索新的教学模式与教学内容，争取在有限的教学时间内使学生们能有更多、更实用的收获。
作者：王刚 毕胜 陈静雯 胡楠 单位：总医院康复医学中心