痰浊瘀血与脑血管疾病
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〔Keywords〕phlegm;bloodstasis;apoplexia;hypertension脑血管病为目前发病率高，且致残率高的疾病之一，其产生与众多因素相关。痰湿是人体津液代谢异常的病理产物，瘀血乃血液运行失常的病理产物，痰浊与瘀血作用于机体而为致病因素。二者在病理上相互为用，密切相关，均可导致气机升降异常。而气滞又可致痰湿内阻或血行不畅，脉络瘀阻，经络不畅，阻滞脑络，引起脑血管病（中风及高血压病）发生。因而痰浊瘀血是脑血管病的主要病机之一。笔者从痰浊瘀血与脑血管病的相关性进行探讨，以加深对脑血管病的认识。
1瘀血与脑血管病的相关性
1．1瘀血与高血压病
高血压病为脑血管损害、缺血性心脏病和动脉硬化最主要的因素，中医多从肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿中阻等论治，血瘀证可为高血压病的独立证型或兼证。
1．1．1血瘀为高血压病的重要病机之一导致高血压病的病因虽不同，但病变中均有血瘀病机。痰湿内停则壅遏气机，而气滞血瘀；情志过极，肝阳上亢，气机失调而致血瘀证；或阴虚生热，灼血为瘀；阳虚不能温煦，气化失运，无力鼓动血脉运行而血行不畅。阴阳失调和气血逆乱是高血压病发生和发展过程中的两个主要环节。调查发现，瘀血的形成不仅贯穿于高血压病的整个病变过程中，也是高血压病产生并发症的重要因素。
1．1．2血瘀与高血压病现化指标的关系高血压病血瘀证与微循环障碍、血液流变学改变、血小板活化、动脉硬化等多种因素有关［1］。临床研究发现，严重者伴血管并发症者表现黏度增加，血栓形成率增高，血栓降解率降低；血小板功能出现异常，表现为血小板的聚集、黏附活性增高；患者TXA－PGI平衡失调，血浆TXB显著高于正常人，6－酮－PGF则低于正常人等。在高血压病理状态下，导致内皮细胞分泌的舒缩血管因子平衡失调，血管舒张因子NO的合成减少或受损，而收缩因子ET－1合成增加。
1．1．3活血化瘀是高血压病的重要治法在高血压病的病理过程中，血瘀证可作为主证或作为兼证而存在，因此应该在辨证论治的基础上，合理运用活血化瘀法，如平肝潜阳、活血化瘀，健脾化痰、活血化瘀，滋肾养肝、活血化瘀，益气养阴、活血化瘀，补肾填精、育阴助阳、活血化瘀。目前临床应用活血化瘀法治疗高血压病取得了较好的疗效，但在预防或治疗高血压病并发证、逆转靶器官损伤方面仍处于探索阶段，有待于进一步研究［2］。
1．2瘀血与脑血管病
中风发病的原因，大多概括为肝阳化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风等。现代医学则概括为出血中风、缺血中风和混合中风。而临床观察，中风发病的病机核心为气血逆乱，血瘀为其病变关键之一。
1．2．1血瘀生风是各种内风病证的基本病机瘀血既是病理产物，又是致病因素。当瘀血阻塞经络，筋脉失养，则产生内风。血瘀生风的根本病机在于血液阻滞，阻塞脉络，使筋脉失养，挛急刚劲。热极生风是火热亢盛，迫血妄行，使血液成“离经之血”，或热盛伤阴耗气，形成瘀血，使筋脉失养，风气内动。可见，“瘀血”为肝阳化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风的根本病机，其病理过程是气血逆乱，运行不畅，瘀血内生，使筋脉失养，终致风气内动，故中风病本质是血瘀。
1．2．2中风病发生发展的整个过程均贯穿血瘀证中风病发病的核心在于瘀血阻滞，血脉不畅，气血逆乱，不能充养脑髓，而血瘀证贯穿于中风病整个临床过程。中风先兆期，瘀血阻滞脉络出现肢体麻木、舌强语謇；脑络失养而出现眩晕、耳鸣、健忘、舌质晦暗或有瘀斑、瘀点、脉沉涩。中风急性期，因气血逆乱，闭阻经脉，若风火痰瘀阻滞脉络，致口眼歪斜、半身不遂、语言謇涩。中风后遗症可见半身不遂、舌强语謇或舌痿，则又系瘀阻经脉的明征。
1．2．3血瘀与各种中风病的相关性无论是出血性中风、缺血性中风还是混合性中风，血瘀为病变关键。缺血性中风包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞等。其病理特点为脑动脉粥样硬化和血栓形成，使管腔变窄或闭塞，脑缺血、缺氧、坏死而出现中风之证。出血中风（中医称为中脏腑）包括高血压性脑出血和蛛网膜下腔出血。其发病与动脉粥样硬化、血流动力学、血液流变学等密切相关。脑血管破裂，血液溢于脉外，流入脑实质内形成血肿为病理特点，属中医“血瘀”。故出血性中风发病前后与血瘀相关。血瘀既是出血或缺血的结果，又是出血或缺血的根本病因所在，为各种中风发病必然途径。
1．2．4中风的根本治疗大法是活血化瘀有研究证明，脑出血急性期使用活血化瘀药，可减轻脑血肿的形成，加速血肿的吸收、消散，防止再出血，终止和延缓脑出血急性期病理发展。现代药理研究表明，活血化瘀药物具有改善微循环障碍，增强吞噬细胞功能，降低毛细血管通透性，促进脑血管侧支循环的建立，加速纤维蛋白溶解，而促进脑血肿吸收，改善血肿周围的脑细胞缺血、缺氧状态，保护脑细胞等。
1．2．5瘀血与缺血性中风理化指标的关系研究表明，血小板异常亢进是中医血瘀证的重要病理变化基础。血小板表面GMP－140分子数及血浆GMP－140含量可作为血小板活化的直接证据，为血小板激活的分子标记物。脑梗急性期，血浆GMP－140含量均显著升高，而血瘀证者GMP－140明显增高。内皮素和一氧化氮血管内皮细胞分泌功能的失调、紊乱，使ET分泌增多，N0分泌减少，这是导致ACI发生的内在因素。
2痰浊与脑血管病
2．1痰浊与高血压病
有学者对1038例高血压病患者作流行病学调查，发现痰浊中阻为第二，占178例。在常见证候与体质类型关系的调查中，发现痰浊中阻证痰湿体质明显多于其他体质（P＜0．01）。说明痰浊中阻证的出现与痰湿体质有关。
2．1．1痰浊是高血压病的主要病机之一饮食失调，脾胃损伤，水谷精微无以运化，酿湿生痰，致清阳不升，浊阴不降，易发生高血压病。多为本虚标实之证，其本为脾胃虚弱，其标为肝风夹痰，与痰浊密切相关。肥胖之人痰湿体质常是高血压病发生的内在基础，肝胆之风阳上犯为肝阳亢盛之象，肝阳亢盛则伤脾，木克土而脾虚生焉。脾虚不能运化水湿易生痰饮，痰浊随肝风上犯故头晕目眩。可见，痰浊是高血压病的主要病机之一［3］。
2．1．2痰浊证高血压病的现代医学研究痰证高血压病者，其血液流变学异常、血管紧张素Ⅱ和心钠素水平低下、微循环障碍、红细胞变形能力减弱、植物神经系统功能紊乱密切相关，并主要表现为血管紧张素Ⅱ水平低下，致动脉收缩，外周阻力升高，血容量增加，从而引起或加重高血压病。高血压病痰证患者植物神经系统功能的异常，表现为交感神经兴奋，使心率增加，心肌收缩力加强，而心输出量增加；作用于血管受体，使小动脉收缩，外周阻力增加，从而参与了高血压病发生发展和病情衍化进程。
2．1．3从痰论治高血压病痰、虚、浊、瘀为高血压病形成中的病理改变，对痰浊中阻型高血压病者，常采用健脾化痰、行气利水、疏肝柔肝、降逆熄风之法，可合用泽泻汤、五苓散、温胆汤、四逆散加黄芪、生牡蛎化裁。重用泽泻、茯苓利水除痰，白术、法半夏燥湿除痰，枳实、陈皮理气化痰，竹茹清热除痰，桂枝化气行水，取四逆散、温胆汤疏肝柔肝，化痰降逆熄风之用,又取泽泻汤、五苓散化气行水，健脾渗湿除痰之功，白芍养血柔肝，平肝潜阳，柴胡疏肝达邪，生牡蛎平肝潜阳熄风，3药共奏柔肝熄风之效［4］。
2．2痰浊与中风
随着中风发病率的提高，对其发病机理的研究也日益深入，在长期的临床实践基础上，结合现代医学理论或实验研究，证明痰浊是中风病发生发展的主要病理基础。由于痰湿体质，膏粱厚味的饮食习惯，好逸少劳的生活方式，长期精神紧张的状态，年老体弱等综合因素导致心脑血管病的发生与发展，当从痰论治。化痰祛瘀是治疗中风的基本法则。中风病因虽多，但以肝风痰浊型较多见，患者往往素体肝肾不足，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂。脑血管疾病从病机的总体上分析，基本病机为气虚血瘀，临床证侯以痰为主症者居多。如高血压、动脉硬化、中风、震颤麻痹等不相同的心脑血管疾病，虽有各自的病机特点，但痰浊致病是其共同点。现代药理研究也表明，诸如天南星、瓜蒌、远志、石菖蒲、半夏等化痰之品，大多具有降血脂、镇静、抗惊厥、改善脑血流量等作用，为治疗中风病提供了现代科学依据。
3痰瘀交阻与脑血管病
3．1痰瘀交阻与高血压病的相关性
瘀血为血运异常的病理产物，痰湿是津液代谢异常的病理产物，二者既为病理因素又为致病因素，致气血升降出人异常。而气滞又可致痰湿内阻或血行不畅，故在病理上痰瘀多相关。高血压病的主要病机之一为痰瘀互结，其基本治法是活血化痰。
3．1．1痰瘀交阻与高血压病病机中医认为，肝主疏泄功能之一是调畅气机，使气机通利，气行则血行。情志失调致肝的疏泄失常，气郁日久伤及血可致血瘀；气滞则水行不畅，致水湿潴留，聚而生痰。肝主疏泄之二是促脾之化，若疏泄失常，脾不运化，或饮食伤脾，脾虚水湿不运，聚湿成痰。如肝的疏泄功能失常，肝郁化火，灼伤阴液，致肝肾阴虚，无以濡养血脉，可内生瘀血和痰浊。瘀血与痰浊互结，阻滞血脉使血液运行不畅致眩晕、头痛等高血压病发生。
3．1．2痰瘀交阻与高血压病的现代医学研究研究认为，血管内皮细胞损伤，血液流变学异常和微循环障碍，红细胞变形力减弱，血小板功能异常，为高血压病血瘀证的病理基础。且痰浊证的特征是血脂代谢紊乱，纤维蛋白原、血尿酸升高，高血脂和高血黏度与中医的痰浊、瘀血密切相关。从临床上看，高脂血症、高血压、脑动脉粥样硬化等无不以痰瘀血瘀为基本病理变化，因而，高血压病的主要病机之一是痰瘀互结。
3．1．3高血压病的基本治法之一为活血化痰因高血压病发病主要病机是痰瘀互结，故活血化痰亦是其基本治法。活血化痰可降低血压，减轻心脏负荷，改善血液流变、心功能，并可逆转高血压病左室肥厚。诸多医家均选其作为治疗痰湿内滞证的主法，如取半夏和天麻二药祛痰熄风，桃红四物汤养血活血的作用，用来治疗高血压病［5］。
3．2痰瘀交阻与缺血性中风
3．2．1痰瘀交阻为缺血性中风病的主要发病机理之一中风病是因脏腑功能失常，阴阳失调、气血逆乱，形成痰浊瘀血，并贯穿于中风病各阶段；同时痰、瘀作为新的致病因素，导致痰、瘀再生，病情加重。痰浊、瘀血均可单独见于缺血性中风患者，但由于痰瘀在病理上密切相关，故痰瘀往往互结，相兼为病。
3．2．2痰瘀交阻与缺血性中风病的现代医学研究中医的痰浊、瘀血与高血脂和高血黏度密切相关。高血脂症为“血中之痰浊”，引起高血脂症的主要因素是痰浊留滞于血脉中；血流动力学异常是血脉瘀阻的客观指征。临床痰滞血瘀为高脂血症、高血压、脑动脉粥样硬化的基本病理变化，是中风病的危险因素。
3．2．3痰瘀同治是缺血性中风的主要治法之一汉张仲景诸方有白术、茯苓、桔梗化湿祛痰，当归、川芎活血化瘀。朱丹溪主张“以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁”治之，对后世医家有很大影响。痰瘀互结由瘀生痰者，化瘀可使痰瘀共消。因痰瘀同源、痰瘀同病，故应痰瘀同治。单祛痰则瘀血不化，单化瘀则痰浊不去，故治痰应兼化瘀，治瘀不忘化痰。现代药理研究表明一些化痰药具有降低颅内压、消除脑水肿、镇静、抗菌及增强免疫的作用，为“痰瘀同治”法提供了科学的理论根据。
3．2．4痰瘀交阻中风病的现代实验研究现代动物实验研究证实，痰瘀同治可扩张血管，缓解痉挛，降低毛细血管通透性，抗凝，降脂，利尿降压，抑菌和抑制变态反应性损害；能减轻自由基损伤，保护脑细胞，对缺血再灌注脑损伤有保护作用等。并可明显调节一氧化氮（NO）、血浆内皮素（ET）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、肿瘤坏死因子（TNF）含量，抑制细胞过度凋亡，对损伤的内皮细胞有明显的保护作用，对改善中医症状及神经功能缺损有很好的疗效，显著抑制脂质过氧化物（LP0）、ET、肿瘤坏死因子n（TNF－n）的损伤［6］。
4小结
作为脏腑气机异常的病理性产物，痰浊、瘀血为产生脑血管疾病的主要因素。痰浊、瘀血、痰瘀交阻与脑血管疾病密切相关。通过对痰浊瘀血与脑血管疾病相关性的探讨，加深对该病的认识。然而在研究过程中，有一些问题尚需解决：中医的辨证指标与现代医学的理化指标的结合；中医辨证的规范化、及相关指标的特异性；中医对证候信息正确的、真实的描述，并进行定量、可控定性分折；按照循证医学进行大样本科学、客观的评估，以拓宽对脑血管疾病的防治途径。
【摘要】脑血管疾病的产生与与众多因素相关，而痰浊血瘀与脑血管病、高血压病等尤为密切。从痰浊、血瘀及痰瘀交阻与脑血管病中缺血性中风、高血压病的历史渊源，病因病机、临床表现、理化指标、疾病的发展过程、现代医学研究等的相关性进行研究，具有指导临床的作用。
【关键词】痰浊血瘀；中风；高血压病