胸腺瘤外科治疗的研究进展综述
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【摘要】胸腺瘤作为一种源于胸腺上皮肿瘤常见病症，不包括起源于生殖细胞、神经内泌细胞、淋巴细胞及脂肪瘤，胸腺瘤发病率占成人纵膈肿瘤20.00%左右，40-50岁是该肿瘤好发人群，外科手术方案是其目前临床常用治疗措施。胸腺瘤病症具有自身独特的非肿瘤症状以及显微镜下显示的复杂结构，加之病理与预后间的矛盾性，引起大批学者对其进行临床试验探究。目前，应用外科手术治疗胸腺瘤患者的疗效和进展，已成为当下相关医疗工作者热点研究课题之一，具有重要临床研究价值。
【关键词】胸腺瘤;外科治疗;进展;综述
胸腺瘤临床较为少见，发病率为0.15/10万人，但却是前纵隔常见肿瘤类型，成人发病率高达50.00%。由于存在异位胸腺，大约10.00%胸腺瘤患者病灶位于颈部或纵膈其他位置，外科手术切除肿瘤是治疗胸腺瘤的重要手段之一，其疗效也得到大量相关专家学者的认可。为进一步探索出外科手术治疗胸腺瘤患者科学有效的最佳方案，本研究将对近些年来关于胸腺瘤外科治疗的进展予以认真研究并将其进展综述如下。
一、胸腺瘤分类与分期
根据世界卫生组织（WHO）（1999年版）[1]胸腺瘤组织学分类提出胸腺上皮瘤分为：A型（髓质型）;B型[混合型，B1型（以皮质为主型，器官样），B2型（皮质型），B3型（鳞状上皮样，分化好胸腺癌）];C型（胸腺型）。参照目前常用的Masaoka分期法可分为，Ⅰ期（包膜较为完整，没有镜下包膜浸润）;Ⅱ期（已侵犯到周围胸膜和脂肪组织，出现镜下包膜浸润）;Ⅲ期（已侵犯到患者心包、肺、大血管等邻近重要器官）;Ⅳa期（出现胸膜或心包扩散）;Ⅳb（向淋巴道和血道转移）。在以上基础上又大量临床实验提出胸膜因素：P0表示显微镜下肿瘤与纵膈胸膜间没有粘连;P1表示显微镜下肿瘤与纵膈胸膜间有粘连，但无侵袭现象;P2表示显微镜下肿瘤与纵膈胸膜间有粘连，且出现侵袭现象[2]。目前大多认为Ⅱ期或P2患者即应被视为恶性胸腺瘤，但仍需鉴别肿瘤因炎症粘连而被误为浸润性肿瘤患者。若是外科医师在临床手术中认为肿瘤外侵，但显微镜下未找到外侵证据，该类型患者则应被视为良性胸腺瘤[3]。
二、胸腺瘤临床诊断
胸腺瘤患者临床症状较多，常规体格检查较难发现病灶。因此针对临症表现为胸闷、持续性胸痛、重症肌无力等可考虑为胸腺瘤，约45.00%胸腺瘤患者会出现重症肌无力症，而重症肌无力患者中约10.00-15.00%会合并胸腺瘤。其中纯红细胞增多症及γ-球蛋白降低症等其他自身免疫性病症患者是仅次于重症肌无力的类癌综合征，发病率约占总数的2.00-5.00%。针对普通胸片未见明显阳性可疑患者，应行胸部CT检查，同时密切随诊，以排除是胸腺瘤的可能[4]。影像学CT检测不仅能够明确肿瘤病变大小、范围，与周围细胞组织以及器官间的关系，而且还可以明确肿瘤病灶有无侵犯患者机体内部周围其他器官。但在临床检测过程需要注意强化CT扫描，排除血管瘤的可能性。对于恶性胸腺瘤患者确诊需要采用纵膈穿刺活检以确诊;胸腺瘤应与纵膈型肺癌、前纵膈畸胎瘤、胸内甲状腺肿、恶性淋巴瘤等鉴别，针对部分特殊患者必要时应给予纤维支气管镜检查，甲状腺扫描，纵膈检查等方式以资明确鉴别[5]。 三、胸腺瘤外科手术治疗
（一）手术入路
切口选择是胸腺瘤手术争议性话题，目前主要可分为以下五种：①颈部入路，该手术入路方式较简单，且经临床验证术后并发症发生率较少，但较难达到完整切除瘤体的理想治疗目的。②前外侧切口，该手术入路方式对患者生理干扰较小，便于肿瘤达到良好显露状态，手术可视性作用较佳，但是较难彻底清除胸腺组织和前纵隔脂肪，胸腺瘤合并重症肌无力患者不宜使用前外侧切口手术。③后外侧切口，该手术入路方式具有良好显露病灶，较彻底清除胸腺组织和前纵隔脂肪等优点，但是该手术对患者机体损伤性较大，只适用于术前未明确诊断患者以及纵隔内器官、组织受累患者[6]。④经正中全劈胸骨或部分胸骨劈开入路，该手术入路方式具有术野开阔、良好显露，较彻底清除胸腺组织及前纵隔脂肪等特点，尤其适用于前位双侧性肿瘤患者，特别是较大肿瘤、侵袭性胸腺瘤及合并重症肌无力患者。加之，该入路可充分显露整个前纵隔，便于手术施行，而且一旦发生大血管损伤，可迅速控制处理[7]。⑤胸腔镜入路方式，该手术入路方式切口小，出血量少，不会给骨性胸廓造成损坏等优势，尤其适用于胸腺瘤合并重症肌无力患者，但由于该手术操作技术要求较高，通常应用于重症患者，稍有不慎可能会加重患者病情，临床应用需结合患者实际情况慎重选择。临床无论采取何种手术入路方式都需要保证尽可能完整切除肿瘤乃至整个胸腺，清扫前纵隔脂肪以减少术后复发。
（二）手术方法
胸腺瘤外科手术治疗主要可分为两种即传统开放手术（胸腺瘤切除、胸腺切除及纵膈脂肪清扫）和胸腔镜微创手术（胸腺瘤切除、胸腺切除及纵膈脂肪清扫），传统开放手术根据患者肿瘤患者位置选择正中劈胸骨、腋下、前后外侧切口，主刀医师可在直视下对肿进行合理切除;胸腔镜微创手术根据患者肿瘤病变位置、周围毗邻关系等多种因素确定切口位置，手术操作过程可根据患者实际情况将胸腔镜孔和操作孔进行合理互换，尽可能彻底清除肿瘤病灶组织。对于肿瘤病灶较大或粘连严重而无法取出胸腺瘤患者可选择小切口手术切除以辅助治疗，对于疑为恶性并可切除者，则选择以小切口切除或改用传统开胸手术切除。针对部分特殊胸腺瘤患者可给予上腔静脉形成术和上腔静脉置换术治疗，具体表现为：上腔静脉形成术，当上腔静脉壁受侵犯范围在1/3周径之内，则切除部分血管壁，清除瘤栓，缝合切口。当侵犯范围在1/3周径之外，1/2周径之内，则需切除大部分血管壁，随后取自体心包片加宽患者上腔静脉。当上腔静脉完全被侵犯却不能切除时，可采取奇静脉近端和上腔静脉远端吻合，奇静脉远端和上腔静脉近端吻合，或采用自体心包缝制成管状与上腔静脉梗阻远近端吻合以达到转流目的[8]。对于肿瘤浸润无名静脉或上腔静脉范围较小，在患者自身状况允许情况下，可行血管楔形切除术。上腔静脉置换术，当瘤栓阻塞上腔静脉出现上腔静脉综合征，或是肿瘤侵犯血管（侵犯范围>周径1/2）可采用全上腔静脉置换术[9]。当仅是出现左无名静脉被包绕情况，则需要剥离左无名静脉上肿瘤组织，无需进行血管置换术治疗。因为恶性胸腺瘤患者很容易侵犯到右膈神经，所以临床中针对该类型患者，必要时得切除右膈神经，同时要严格注意保护好左膈神经。由于双侧膈神经损伤会严重损伤患者呼吸系统功能，因此在临床治疗过程中需要严格重视上述问题并通过各种方式尽可能给予避免[10]。只有当肿瘤病灶已侵犯到患者肺门、胸膜或是发生肺转移时才应考虑行肺切除术。
（三）术后处理
肿瘤切除后患者很容易出现手术感染、呼吸衰竭、营养不良等各种并发症而导致手术失败，因此在术后需要加强对肿瘤患者体征（呼吸循环、疼痛等）、病情（感染、出血等）监测，尤其是对术后复张性肺水肿及心力衰竭症状。加强对患者的呼吸道管理极为重要，需要适当的延长机械通气时间，尤其针对合并肌无力患者[11]。合并肌无力症状患者术后常需继续服用溴吡斯的明等改善肌无力症状药物，预防肌无力症状出现，促进病情顺利康复;同时，因手术后患者需要卧床静息，导致血流速度减缓，加之人造血管内膜粗糙，很容易形成血栓等严重性手术并发症，所以术后需要按常规给患者服用华法林或阿司匹林等辅治疗药物;同时根据患者的血酶原时间（PT）检查结果予以调整，使之保持在正常值的1-1.5倍左右。针对采用血管置换手术患者，给予口服6个月华法林后可改用阿司匹林[12]。另外术后可更根据患者病情恢复情况，针对部分病情未见好转患者（常见于Ⅲ期、Ⅳ期患者中）给予适当的辅治疗措施，如术后放疗、化疗或同步放化疗。
四、结语
目前针对胸腺瘤，特别是恶性胸腺瘤患者及合并重症肌无力患者，外科手术仍是该疾病临床主要治疗方案，规范使用对患者远期生存率及治疗后生活质量均具有积极改善作用。对胸腺瘤患者临床准确诊断以及科学合理的治疗，尤其是手术方式的恰当选择，对该病症患者临床疗效及预后均具有直接影响，可能会达到理想治疗目标。
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