慢性肾衰竭的中医辨证治疗探究
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【摘要】 慢性肾衰竭是由于各种肾脏病持续发展，造成肾脏组织和功能的损害。随着病情的加重，逐渐出现多脏腑的损害。通过对慢性肾衰竭进行辨证分型后对症治疗，有助于延缓病情的进展，改善预后，提高患者的生存质量。
【关键词】 慢性肾衰竭； 中医； 治疗
Study on Treatment of Chronic Renal Failure by TCM Syndrome Differentiation/ZHANG Ting-ting，GUO Yan-bin.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：145-148
【Abstract】 Chronic renal failure is renal tissue and functional damage because of the continuous development of various kidney diseases.With the aggravation of the disease，it will gradually appear more damage to organs.Treatment through the dialectical classification of chronic renal failure can help to delay the progression of the disease，improve the prognosis and improve the life quality of patients.
【Key words】 Chronic renal failure； Chinese Medicine； Treatment
First-author’s address： Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.042
慢性肾衰竭是一切肾脏疾病发展的最终结果，其临床表现多为水、电解质、酸碱平衡失调，有毒性的代谢产物潴留以及全身各系统的损害等。本病在中医学中属于“溺毒”“水肿”“关格”等。慢性肾衰竭治疗较困难，预后较差，西医多采用腹膜透析、血液透析和肾脏移植方法，由于医疗条件的限制治疗方法不能普及，而且这三种方法不适合早、中期患者的治疗，所以许多患者更愿意用中医方法治疗该病。运用中医辨证治疗慢性肾衰竭，对延缓病情变化、改善替代疗法的副作用有显著疗效。本文就中医关于慢性肾衰竭的辨证治疗进行如下探讨。
1 中医辨证
1.1 病因病机 （1）脾肾亏虚或肝肾亏虚为内因。肾为先天之本，脾为后天之本，先天生后天，后天养先天，二者相互依赖；肝藏血，肾藏精，“精血同源”“乙癸同源”。因此肾虚日久必导致脾肾亏虚或肝肾亏虚。（2）外邪、劳伤、情志失常等诱发为外因。肾气亏虚则阴阳俱虚，卫气功能低下，外邪侵袭肾体，可使病情迅速发展。劳倦虽伤心脾，久则伤肾。情志失节使全身气机逆乱，伤及肝脏，久则伤肾[1]。
1.2 辨证分型 根据慢性肾衰竭的病因进行分型，分为瘀血阻滞、湿热壅滞、水湿内阻等[2]；根据正虚进行分型，分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾阴阳俱虚等[3]；根据正虚为本，夹杂实邪进行分型，分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾阴阳两虚之外夹杂风热、瘀血、水湿等实邪[4]。经过大量的临床观察，无论哪种证型，疾病发展的最终阶段都是阴阳俱虚。
2 中医治疗
2.1 中医辨证治疗 聂莉芳[5]用参芪地黄汤加减治疗气阴两虚型；用黄连温胆汤加减治疗湿热中阻型；用香砂六君子汤加减治疗寒湿中阻型；用牛黄清心丸或安宫牛黄丸治疗尿毒症性脑病；用芍药甘草汤治疗手足抽搐者；有兼症者适当加减药物，便秘严重者加生大黄，轻者加制大黄；浮肿严重者加车前子。一疗程为2个月，有效率为89.3%，症状改善率为50.0%～83.3%。罗素等[6]用健脾益气化湿法治疗肾虚湿阻证，用健脾生血统血法治疗脾虚血亏证，用补脾肾祛邪法治疗脾肾阳虚证，有效率为89.3%。李海聪等[7]把慢性肾衰竭分为四类：（1）脾肾阳虚，水湿停滞型；（2）肝肾阴虚，湿热内郁型；（3）气血亏虚，痰瘀阻滞型；（4）肝阳上亢，痰湿内停型。对不同证型的患者予不同的中药口服，配合高位结肠保留灌肠综合治疗，观察其疗效，总有效率为80%，采用的灌肠汤为大黄、龙骨、牡蛎、蒲公英、附子、芒硝，结果表明中药口服配合灌肠治疗该病有显著的效果。李俊彪等[8]将慢性肾衰竭分为阴阳两证，其中阴证的治法是温肾散寒，利水泄浊，组方用麻黄附子细辛汤配合小承气汤加减进行治疗；阳证的治法是清热解毒，宣肺利水，养阴泄浊，组方用丹芍汤，组成药物有：牡丹皮、白芍、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲、蝉衣、蒲公英，配合小承气汤加减进行治疗，观察30例，总有效率为87.6%。刘洲等[9]运用不同的方药来治疗不同的三焦证候，用黄连、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、虎杖、崩大碗、西洋参、石菖蒲等治疗脾肾虚衰，湿热瘀滞上焦证；用半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、黄芪、丹参、蚕砂等治疗湿浊郁留中焦证；用陈皮、竹茹、黄芪、党参、熟附子、茯苓、大黄、白芍、干姜等治湿浊停滞下焦证。如果有其他症状者则可进行适当加减，观察患者共156例，失代偿期有效率为92%。耿小茵等[10]将慢性肾衰竭分为四型：脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型。这四种证型的治疗都是将黄芪、山萸肉、大黄、紫河车、益母草、川芎、山药、泽泻、茯苓、蝉蜕、半夏、白花蛇舌草作为基础方进行加减的，其中脾肾阳虚证型加人参、白术；肝肾阴虚证型加生地、枸杞；气阴两虚证型加人参、麦冬、五味子；阴阳两虚证型加人参、女贞子、菟丝子、补骨脂、生地，共观察患者57例，气阴两虚型有效率为91.7%，肝肾阴虚型有效率为80.0%，脾肾阳虚型有效率为66.7%，阴阳两虚型有效率为60.0%。
2.2 中西医结合治疗 薛志强等[11]观察了217例慢性肾衰竭患者，对照组单纯用西药，治疗组采用西药加肾衰方，结果显示治疗组的疗效优于对照组，表明中药肾衰方和西药配合对慢性肾衰竭患者有显著疗效。汪莲开等[12]用中药灌肠、中药口服配合西药治疗慢性肾衰竭患者，近期有效率为79.2%，远期有效率为86.9%，而单纯西药组近期有效率为45.0%，远期有效率为44.4%，治疗组有效率明显高于对照组。盛梅笑等[13]运用健脾祛湿的中药加服西药治疗慢性肾衰竭患者的有效率明显优于单纯西药组。严晓华等[14]用一般治疗作为对照组，严格控制蛋白质、磷的摄入，控制血压，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，有贫血的患者纠正贫血，治疗组在一般治疗的基础上静脉点滴复方丹参注射液、口服中药以及中药灌肠治疗，观察其疗效，治疗组有明显降低血肌酐和尿素氮的作用，远期疗效可见治疗组能明显减缓肾小球滤过率下降、抑制血肌酐、尿素氮的升高。以上中西医综合治疗方法能有效缓解慢性肾衰竭的进展速度，使患者的预后得到改善，所以此法是作为慢性肾衰竭治疗的主要方法。
2.3 中药方剂的探究 朱辟疆等[15]用保元强肾Ⅱ号和肾安加卡托普利作为对照观察尿素氮、血肌酐和血浆及尿SOD、MDA的影响，结果显示治疗组尿素氮、血肌酐、血浆MDA、尿SOD及MDA均明显降低，血浆SOD明显升高，对照组疗效不及治疗组。李福民等[16]用肾小管-间质损害为主的慢性肾衰竭模型大鼠作为研究对象，治疗组用活血养阴合剂，结果对比病理组，治疗组模型大鼠的血肌酐、尿素氮、血磷均明显下降，血清蛋白、血钙均明显升高。刘铜华等[17]研究表明中药肾衰宁具有益气固本、化瘀泄浊的功效，该药具有抑制肾小球系膜细胞增殖，以及具有分泌细胞因子白介素-1的作用。杨焕荣等[18]研究中药黄芪对慢性肾衰竭患者细胞免疫是否有调节作用，调查发现慢性肾衰竭患者OKT3、OKT4和OKT8均比正常人低，运用中药黄芪加西药组后OKT4和OKT8都显著升高，OKT3下降，这表明中药黄芪对慢性肾衰竭患者的细胞免疫有影响。杨甫生[19]运用逐瘀排毒汤治疗慢性肾衰竭，方中采用虫类活血化瘀的药为主，对照组则采用常规西药治疗，服用一个周期后，治疗组患者血肌酐、尿素氮均较对照组明显下降，结果表明此类药对排出体内毒素、缓解病情变化有作用。叶任高[20]认为对于慢性肾衰竭早、中期的治疗主要采用中西医综合治疗，对于晚期发展成为尿毒症的患者主要采用腹膜透析或者血液透析治疗。若在治疗过程中出现标实的一些症状，应配合一些中药方剂来辅助治疗，如有恶心症状者，配合黄连温胆汤加减；如有头晕、头痛等高血压症状者，配合镇肝熄风汤加减。叶任高[20]研究发现在透析患者配合中药辩证治疗病情相对稳定的情况下，用经验方养肾汤配合治疗，其效果更加。焦淑芳等[21]用肾气丸配伍大黄治疗慢性肾衰竭阳虚浊毒证者，研究发现该法能降低肌酐和尿素氮，并在提高内生肌酐清除率方面有显著疗效。张春艳等[22]用参芪地黄汤治疗慢性肾衰竭脾肾两虚证的患者，并测定患者的甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，研究发现该方能使甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白均显著降低，而高密度脂蛋白显著升高，所以这说明参芪地黄汤能显著改善慢性肾衰竭患者脂质代谢的紊乱。任秀明等[23]在治疗慢性肾衰竭的患者时运用肾安口服液，并检测患者的尿蛋白和血白蛋白，治疗发现肾安口服液能明显降低患者尿蛋白，升高血白蛋白，从而延缓病情发展，改善肾功能。张佩青等[24]将慢性肾衰竭患者分为两组，治疗组45例，对照组22例，治疗组用补益脾肾、利水泄浊、活血祛瘀法治疗，方药为人参、白术、茯苓、熟地、菟丝子、黄连、大黄、草果仁、桃仁、红花、半夏、连翘、丹参、赤芍、甘草，对照组用包醛氧化淀粉治疗，结果治疗组的有效率为86.6%，对照组的有效率为68.17%，而且治疗组在治疗后血肌酐尿素氮较治疗前明显下降。张福生等[25]研究慢性肾衰竭患者共35例，辨证治疗时都是在降脂汤的基础上进行加减，方药为大黄、泽泻、山楂、何首乌、决明子。脾肾阳虚证者加附子、淫羊藿、仙茅；气血虚者加黄芪、党参、当归、白芍；肝肾阴虚证者加女贞子、枸杞子、山萸肉；有气血瘀阻者加川芎、益母草；水湿瘀阻者加佩兰、藿香；水肿尿少者加车前子；恶心呕吐者加枳实、竹茹、半夏。相对应的对照组则采用常规治疗，低盐少量优质蛋白饮食，纠正水、电解质、酸碱代谢失衡，纠正贫血等治疗，观察其治疗效果，治疗组的有效率为88.5%。张世岭等[26]观察慢性肾衰竭患者50例，治疗组用大黄、白术、党参、茯苓、熟附子、车前子、干生姜的温脾泻热汤，对照组用常规治疗，治疗组的有效率为89%。杨相维等[27]观察慢性肾衰竭肾虚血瘀证型的患者，治疗组用黄芪、党参、黄芩、杜仲、丹参、淫羊藿、川芎、桃仁、大黄的补肾活血汤，对照组常规治疗，治疗组的总有效率为70.7%。尹德海等[28]观察慢性肾衰竭患者46例，治疗组28例，在常规治疗的基础上加用黄芪、太子参、赤芍、川芎、泽泻、茯苓、鸡血藤、半夏、大黄的益肾缓衰方，对照组18例，则采用一般常规治疗，用血清肌酐倒数和时间的直线回归进行分析，结论是在常规治疗的基础上加服益肾缓衰方，可明显延缓慢性肾衰竭的进展。韦颖等[29]观察慢性肾衰竭患者160例，治疗组120例，用含有大黄、红花、太子参等的肾衰宁治疗，对照组40例用包醛氧淀粉治疗，治疗组有效率为82.5%，对照组为42.5%。刘胜芳等[30]观察慢性肾衰竭患者75例，采用的治法为清热利湿，泄浊解毒，基础方为佩兰、藿香、山慈菇、苏叶、大黄、丹参、苍术、薏苡仁、茯苓、半边莲、白花蛇舌草。恶心呕吐甚者加竹茹、半夏，阴虚者加女贞子、制首乌，湿浊轻者加太子参、黄芪，湿浊甚者加黄连、炒莱菔子，血尿者加紫草、紫珠，大量蛋白尿者加龙葵，高尿酸者加土茯苓、丝瓜络，有外感证者加防风、荆芥，观察结果为有效33例，显效22例，无效20例。王世s等[31]观察慢性肾衰竭患者60例，基础方采用的治法为益气泄浊法，方药为太子参、灵芝、白术、旋覆花、淫羊藿、半夏、茯苓、大黄。湿甚者加苏叶、薏苡仁、车前子；血瘀甚者加丹参、穿山甲，湿热壅甚者加黄连、滑石，阴虚甚者加鳖甲、青蒿，总有效率为75%。王永钧等[32]观察患者104例，治疗组75例，采用尿毒净治疗，对照组29例，采用一般常规治疗，治疗组有效率为74.4%，对照组有效率为56.7%。李深等[33]观察慢性肾衰竭患者35例，采用益肾缓衰方加减进行治疗，组方为黄芪、人参、鸡血藤、当归、赤芍、泽泻、茯苓、车前草、代赭石、生大黄，治疗10个月，结果显示血肌酐较治疗前明显下降，症状积分也明显降低，尿素氮保持稳定，血红蛋白较治疗前升高。
2.4 灌肠疗法的探究 中药灌肠法俗称肠道透析，其原理类似于腹膜透析，灌肠的中药方剂有很多。张良玉[34]用大黄、附子、牡蛎、蒲公英、槐米煎剂200 mL，在肛管处插入20～30 cm进行灌肠治疗，其血肌酐浓度下降的程度30 cm^多，说明插入30 cm为佳。吴净[35]用大黄、丹参、牡蛎等保留灌肠配合血透治疗尿毒症患者，结果血肌酐、尿素氮下降程度明显高于单一血透组，因此中药灌肠可以加强透析的功效。黄桥林等[36]使用的结肠透析方法是在电脑管理下进行的，方法是用带有探头的双腔导管插入结肠，深度为50～60 cm，在电脑的控制下反复进行灌洗，使其充分透析，大约持续2 h，其结果是患者的血肌酐、尿素氮显著下降，结果表明此类结肠透析可明显改善患者的肾功能，并延缓疾病发展的速度。杨建丰等[37]采用的灌肠方是肾衰液，组方有大黄、附子、牡蛎、丹参、益母草、白茅根，用一次性无菌输液袋装入该方煎剂200 mL，进行直肠滴注，结果取得了良好的疗效。王国三等[38]采用中药口服加灌肠治疗慢性肾衰竭，口服中药方为人参、白术、熟附子。茯苓、白芍、生姜的复肾汤加减，灌肠中药方为黄芪、白术、大黄、防己（1次/d，2 h/次），一疗程是1个月，对照组采用氧化淀粉酶20 g（2次/d，口服），结果治疗组的总有效率为68%，对照组的总有效率为40%。王铁良[39]观察患者148例，治疗组104例，采用中药口服加保留灌肠治疗，口服药为党参、黄芪、生地、丹参、山萸肉、泽泻、土茯苓、女贞子、淫羊藿、杜仲、焦山楂、大黄、桃仁、白花蛇舌草等的参芪地黄汤，灌肠方用大黄、牡蛎、黄芩、附子20 mL，对照组44例，采用包醛氧化淀粉（10 g/次，3次/d），观察一疗程后，治疗组的有效率为82.7%，对照组的有效率为50.1%。
2.5 中药注射液的探究 治疗慢性肾衰竭的中药注射液大致分为两类：其一是活血祛瘀的丹参注射液、刺五加注射液、脉络宁注射液等；其二是扶正祛邪的黄芪注射液，两类注射液的作用机制分别是扩张血管，增加血流量，改善微循环等；调节免疫因子和细胞因子等。对于慢性肾衰竭的治疗必须抓住两部分，扶正和祛邪，补虚为本，祛邪为辅，将体内的水湿、瘀血、浊毒都排出体外。补虚与利水渗湿、活血化瘀、清热解毒相结合；弄清该病的病因综合诊治；切忌大剂量地祛瘀逐水治疗；结合饮食治疗[40]。
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（收稿日期：2016-07-10） （本文编辑：张爽）