胃癌外科治疗的现状

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胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率仅次于肺癌、肝癌，全球每年新发病例近90万，41%发生在中国；全球每年因胃癌死亡约50万，中国占35%。近期，各项胃癌相关研究仍以个体化和综合性治疗作为最重要的发展方向，而现有最佳的治疗决策仍是基于已知的各种预后因素。胃癌的外科治疗已有百余年的历史，人们逐渐认识到外科手术根治是胃癌治疗的首要手段，近十多年来胃癌治疗的治疗新观念主要更新在早期胃癌的微创手术和提高患者术后生活质量上。手术方式的精细化以及基于围手术期治疗有效性的合理评估及短期评价仍然会是未来一段时间的主要挑战。

1胃癌的诊断

胃癌的影像学检查对于腹腔转移灶的敏感性具有一定的局限性，导致部分存在腹腔转移的胃癌患者无法确诊。腹腔镜探查术的出现，弥补了影像学检查的劣势。来自美国的研究结果显示，约有23%～31%的进展期胃癌患者通过腹腔镜探查，确诊存在腹腔转移。

自2012年起，NCCN指南推荐对可根治性切除的患者进行诊断性腹腔镜分期、腹腔游离癌细胞检测。有研究报道腹腔镜分期对远处转移灶的判断总体敏感性为89%，特异性为100%，诊断准确率为95.5%；对淋巴结转移的敏感性为54.5%，特异性为100%，准确率为64.3%。腹腔镜分期的应用，可以更加准确地进行分期，为患者制定合理的治疗方案，减少了盲目开腹的可能。在腹腔镜探查中，肉眼无转移结节、腹腔游离癌细胞检查阳性率约为32%。因此，腹腔镜探查联合腹腔游离癌细胞检测可以有效地提高治疗前分期的准确性。但是，目前还没有标准的腹腔游离癌细胞检测方法，细胞学检查是目前最常用的方法。但是，细胞学检查的敏感性较低，而且判定结果的准确性会受到很多因素影响，而准确性较高的RT-PCR检测需要时间长，无法在术中等待结果。因此，需要研究一种既准确又快速的检测腹腔游离细胞的方法。日本近期有相关的研究，希望通过光动力方法，提高发现腹腔转移结节的敏感性，但是其仍旧受限于细胞学检查的局限性。

2胃癌的外科治疗

胃癌外科治疗的基本共识：胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2 切除，镜下发现癌残留为R1 切除，无癌残留证据为R0 切除。胃癌根治术只有做到R0 切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[1]。手术方式、淋巴结转移状况和肿瘤分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素。可见，胃癌根治术的基本原则是R0 切除。这就要求有足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围，以及必要的邻近器官或组织的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜种植均为胃癌盆腔转移方式，属Ⅳ期胃癌预后差，但如具备病灶全切除条件者，较为彻底的手术仍可显著改善患者预后。

2.1内镜治疗 胃癌的淋巴结转移与肿瘤大小、浸润深度、分化程度相关。因此，早期胃癌淋巴结转移率较低，黏膜内早期胃癌淋巴结转移率仅有0～5%，这为早期胃癌的内镜治疗提供了契机。内镜治疗早期胃癌主要包括内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。在严格选择适应证的情况下，早期胃癌开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义，均在90%以上。日本胃癌协会制定了EMR的手术适应证：①分化良好；②≤20mm肿块型肿瘤；③≤10mm凹陷型肿瘤；④不伴有溃疡；⑤黏膜内癌。满足以上条件的患者，EMR根治率超过95%，同时患者恢复快、并发症少，花费低。针对常规粘膜切除较困难的部位，位于胃小弯后壁和贲门的病灶，可以采用内镜下套扎器切除术解决问题。2012年，日本多中心研究结果显示：早期胃癌行ESD手术是安全有效的治疗手段：完整切除率为93.6%，完整切除与肿瘤位置和大小有关，肿瘤位于胃底或肿瘤直径大于2cm较难切除。

2.2腹腔镜手术 腹腔镜胃癌手术不仅在诊断中可作为常规检查手段的一种有效补充，在治疗中也逐渐为大家所认可。早期胃癌的腹腔镜疗效与开腹相近，且创伤小，恢复快，并发症少。2012年的一项Meta分析研究显示：早期胃癌行腹腔镜辅助远端胃癌根治术远期效果与开腹手术相当，同时手术并发症少、住院时间以及费用都少于开腹组。因此，腹腔镜手术在治疗胃癌方面被认为是早期胃癌的首选。

对进展期胃癌腹腔镜D2手术，一些学者在腹腔镜能否行D2根治术方面也进行了大量研究，并得到初步肯定。虽然目前国内外文献多数为回顾性分析，缺乏大样本、高质量临床研究证实腹腔镜在进展期胃癌治疗中的效果，但从应用前景来看，随着腹腔镜器械的改进和手术医生经验的积累、操作技术的熟练，腹腔镜胃癌根治术能够得到很好的开展，适应证也会不断扩展。

2.3开放手术治疗 根据胃癌的位置、范围可以采用不同的胃切除术。最新的日本胃癌治疗规约中指出：胃上部的T1 期肿瘤且可保留1/2 以上的胃，可以行近端胃大部切除，其余行全胃切除术。而对于胃中下部癌，研究发现远端胃大部切除术后并发症发生率明显低于全胃切除术，但不影响生存效果。因而只要能确保近端切缘阴性，应将远端胃大部切除术作为胃下部癌的首选术式。

手术范围的选择极为重要。一些学者认为扩大胃周围淋巴结清除能够提高患者术后5年生存率，并且淋巴结清除及病理学检测对术后的正确分期判断预后、指导术后监测和选择术后治疗方案都有重要的价值[4]。

合理有效的淋巴结清扫是进展期胃癌外科治疗的重要组成部分，但淋巴结清扫范围始终处在不断的争论和探索中。随着近期一些研究结果的，东西方对于淋巴结清扫范围的观点趋于一致：D2淋巴结清扫是进展期胃癌的合理治疗方式，胃癌NCCN指南也将D2 淋巴结清扫作为进展期胃癌的推荐术式。

对于联合脏器切除的问题，近端胃癌和贲门癌要求切除食管下段，以达到切缘阴性。过去，食管下段切除范围尚无明确界定。近年来国外学者研究显示，近端胃癌和贲门癌切除食管下段≥6 cm 方能保证食管下端切缘阴性，日本及我们国内许多三甲医院的手术结果报告显示胃癌侵犯食管，切除4～5cm食管已经足够，术后病理证示镜下无残留就已经达到R0切除，经腹部根直性全胃切除，离断迷走神经后暴露5～7cm食管也非常易事。

早些年胃癌根治术联合胰尾切除的目的，是为了切除脾动脉周围淋巴结（No.11），但胰瘘和膈下脓肿等并发症发生率增加。1995 年，日本胃癌研究协会（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）提出保留胰腺，清除脾动脉周围（No.11）淋巴结的手术，很快得到推广应用。此后，左半胰切除不再作为胃癌根治术的常规，而癌肿穿透浆膜侵及胰腺是联合切除胰腺的唯一指征。联合切除脾脏一直存在争议。切除脾脏目的是清除脾门淋巴结（No.10），可以达到R0 切除。而反对者认为，切脾与保脾胃癌患者的远期生存率差异无显著性，但是切脾与保脾胃癌术后患者的并发症发生率和住院病死率差异显著，可能因为脾脏在人体免疫中有着举足轻重的地位，胃癌根治术中是否联合脾切除应采取个体化方案。

3围手术期化疗

术前新辅助治疗的提出及应用是对肿瘤外科医生观念上的变革。其理论依据是：手术切除原发肿瘤可能会刺激肉眼不可见的、残余肿瘤细胞的生长；肿瘤周围组织在术后血供的改变会影响术后化疗药物浓度及放疗效果；新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后呈正相关；可以达到预期的目的以提高手术切除率，减少术中播散可能性，降低肿瘤细胞活性；消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的几率；新辅助治疗还可剔除不宜手术治疗的患者，部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术根治性切除也只是扬汤止沸，因此可以通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应，来确定患者术后是否需要继续治疗。

日本就胃癌的新辅助治疗也进行了广泛的探索。在2011年ASCO年会上公布了一项探索了对于局部进展期胃癌患者采用DCS方案（多西他赛+顺铂+S-1）新辅助化疗的日本多中心Ⅱ期临床研究结果。目前疾病控制率为100%，总缓解率为75%，经新辅助治疗后，68.4%的患者病理分期降级，R0切除率达到92.3%。术后绝大多数患者采用S-1单药或含S-1的方案辅助化疗，3年PFS和OS率达到87.1%和91.1%。DCS方案新辅助治疗显示出非常高的缓解率、分期降级率和R0切除率。

2011年底，加拿大一项关于DCF（多西他赛+顺铂+5-Fu）围手术期化疗的多中心Ⅱ期临床研究结果显示：DCF围手术期化疗提高手术根治率，术后3年生存率为60%。虽然生存情况仍低于日本的研究结果，但是也证实了DCF方案围手术期化疗的有效性。

4结论

近些年来，我国在胃癌的诊断、防治方面取得了长足的进展。以手术为主的综合治疗是胃癌治疗的发展方向。应在规范手术方式的基础上继续探索新化疗方案、新放疗技术以及新辅助治疗的合理方法。目前，采用螺旋CT、超声内镜等技术对胃癌术前分期进行了研究，取得了一定进展，为手术方案的制定及设计手术切除范围提供了依据。对于早期胃癌，一经确诊即可直接手术；对于进展期胃癌，选择合理的术前治疗将有助于提高根治性切除率，减少术后复发；对于晚期或无法切除的胃癌，则可避免单纯的手术探查。