“六经病欲解时”临床病案举隅

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[摘要] 《伤寒论》中“六经病欲解时”理论一直是历代医家争论的焦点和难点，当代龙砂医学流派代表性传承人物顾植山教授结合《黄帝内经》中三阴三阳开阖枢机的理解，创出“六经病欲解时”龙砂医学流派特色临床辨治理论，即观察某一疾病外在证候的出现、减轻或加重时间，可据此诊断病属六经中何经之病，处方开药时主用或兼用该经治方。本文通过从阳明、太阴、少阴、厥阴和少阳欲解时分别论治头晕、腹泻、感冒、失眠的4个临床病案，介绍了龙砂医学流派基于“六经病欲解时”理论的临床辨证思路及特点。

[关键词] 伤寒论；六经病欲解时；病案；龙砂医学流派

[中图分类号] R222.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0100-04

[Abstract] "The time of six meridians diseases tending to be cured" theory in Shang Han Lun is always the focal point and difficult point of controversy for doctors of all dynasties. Professor Gu Zhishan， who is the representative inheritance character of contemporary Longsha medical school， combining with the understanding of opening-closing-pivoting of three-yin and three-yang theory in Huangdi Neijing， created "the time of six meridians diseases tending to be cured" Longsha medical school characteristics of clinical syndrome differentiation theory， which is to observe the time of external symptoms of some disease's appearance， remission or aggravation， then make diagnosis of which channel the symptom belongs to the six channels， and mainly use or combining use the prescriptions of this channel when giving prescriptions. This paper makes diagnosis and treatment of 4 clinical medical records about dizziness， diarrhea， cold， insomnia from the time of Yangming， Taiyin， Shaoyin， Jueyin and Shaoyang meridians tending to be cured， and introduces the clinical syndrome differentiation and characteristics of Longsha medical school based on "the time of six meridians diseases tending to be cured" theory.

[Key words] Shang Han Lun； The time of six meridians diseases tending to be cured； Medical records； Longsha medical school

六经病欲解时首见于《伤寒论》，书中记载“太阳病欲解时，从巳至未上（第9条）”“阳明病欲解时，从申至戌上（第193条）”“少阳病欲解时，从寅至辰上（第272条）”“太阴病欲解时，从亥至丑上（第275条）”“少阴病欲解时，从子至寅上（第291条）”“厥阴病欲解时，从丑至卯上（第328条）”。历代医家有从天人相应角度解释，有从易经八卦解释，有从现代时间医学解释，有从动物实验解释，有从人体激素水平解释[1-4]，然众说纷纭，莫衷一是。龙砂医学流派延绵数百年，医家众多，重视和善于运用《黄帝内经》的运气学说及《伤寒》六经经方，善用膏方养生治未病[5]。当代龙砂医学流派代表性传承人物顾植山教授在前人的基础上，结合《黄帝内经》与《伤寒论》，解读“三阴三阳”“开阖枢”的动态有序变化的时空规律，发现三阴三阳六经病在其欲解时段可出现规律性的临床特征，进而提出了基于三阴三阳“六经病欲解时”的辨治特色理论。导师老膺荣师从顾植山教授，为龙砂医学流派主要传承人，临床善用欲解时理论，笔者在跟师侍诊中，常得指教，获益匪浅，深有感触。今不揣卑陋，就导师临床的病案中探讨六经病欲解时辨证规律，略陈体会，以飨同好。

1 头晕（从阳明病欲解时论治）

戴某，男，79岁，2014年2月24日就\于广东省中医院（以下简称“我院”），因反复头晕7年余就诊。刻诊：头昏沉重，无天旋地转，无恶心呕吐，外院诊断“脑动脉硬化、供血不足、腔隙性脑梗死”。天气变化则血压升高，暂服西药控制中。2个月前患者无明显诱因突然下午3时出现肚脐升热到头部，伴血压高，服降压药控制不佳，下午5时缓解，最近推迟到下午5时发作，仍晚上9时缓解，畏风寒，容易感冒，痰白，眠差，入睡难，早醒，汗少，口干饮水多，纳佳，自服龟板胶后背部发痒，大便干，2～3 d一行，小便可。面红，痣多，舌红，苔白偏干，舌下脉络细长迂曲，脉细数，左关略滑，右关沉弱，双手拇指不自主颤动。处方小承气汤化裁：枳实10 g、厚朴10 g、酒大黄10 g、瓜蒌子10 g、薤白10 g、桔梗5 g、天麻5 g、法半夏30 g、茯神10 g、生山萸肉15 g、当归10 g、赤芍20 g、桃仁10 g、五指毛桃30 g、防风5 g、白术15 g。共3剂，水煎服，上下午各1剂。

4 失眠（从厥阴、少阳欲解时论治）

张某，女，63岁，2016年8月22日就诊于我院。因反复失眠20余年就诊，刻诊：时因腹胀入睡困难，或早醒难续，常凌晨3时到5时醒后心悸汗出口苦口干难续，需要饮水服用阿普唑仑、复方丹参滴丸，梦少，每晚可睡5 h，白天神疲，眉心胀，头昏沉，时有发作性眩晕欲呕，咽痒，口苦口干上午饮水多，下午饮水少，痰少，白天汗多，不畏寒，纳可，饭后或饮后脘胀，腹胀矢气则减轻，大便日2～3行，量少先软后溏，小便常。形体肥胖，唇暗淡，舌淡黄胖，苔黄干，舌下脉络细长白膜宽厚，脉沉细。处方乌梅丸、小柴胡汤化裁。乌梅丸化裁：乌梅10 g、花椒3 g、当归10 g、桂枝10 g、党参10 g、熟附子5 g、干姜5 g、黄连6 g、炒关黄柏5 g、细辛3 g。小柴胡汤化裁：柴胡15 g、黄芩10 g、党参20 g、炙甘草15 g、大枣10 g、天花粉15 g、法夏10 g、生姜10 g。去滓再煎，共5剂。早上服小柴胡汤，夜晚服乌梅丸。

9月5日二诊：入睡容易，停服用阿普唑仑、复方丹参滴丸，凌晨4～5时醒后心悸汗出减少，仍口干口苦，起床需要饮水，梦多，每晚可睡5 h，白天“发作性眩晕欲呕大便不得”未发作，神疲、眉心胀、头昏沉、咽痒缓解，口苦口干，上午饮水多，下午饮水少，痰少，白天汗减，耐寒热，纳可，脘胀减少，矢气多，大便日2～3行，量增，先硬后软，小便常。舌脉同前。二诊在小柴胡汤中加厚朴10 g行气以通便，余方同前。

9月12日三诊：诉睡眠已正常，每晚可睡7～8 h，停服阿普唑仑、复方丹参滴丸，凌晨4～5时心悸汗出等已不明显，梦减，神疲、眉心胀、头昏沉、咽痒、口苦、口干等症状偶有发作，仍稍有脘胀，矢气减少，大便日1～2行，质软。舌淡红，苔薄稍黄，脉沉细。

按：《伤寒论》云“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，丑至卯就是丑寅卯，为凌晨1时至早上7时。患者凌晨4～5时醒后心悸汗出，伴口干口苦，处于厥阴病欲解时，故辨为厥阴病，方用乌梅丸调和厥阴。顾植山教授认为：“太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖，故病至厥阴，两阴交尽，由阴转阳，一阳初生。若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也[8]。”故厥阴为阴尽阳生、阴阳交争、厥热胜复之时。《素问・六微旨大论》云“厥阴之上，风气治之，中见少阳”“阳明厥阴，不从标本从乎中也”，可见此时厥阴的阳气是否来复取决于少阳是否能顺利火化，而若厥阴枢机不利，则少阳相火亦不能来复，故厥阴病最重要的是调通厥阴枢机，且患者一方面有口干苦等少阳火化证，一方面又有大便溏、畏寒等厥阴标证。故方用乌梅丸调和厥阴。而《伤寒论》又云“少阳病欲解时，从寅至辰上”。“寅至辰上”即寅、卯、辰三个时辰，为凌晨3时至上午9时。4～5时又为少阳病欲解时，此为两经重叠部分，并且患者还有晨起口苦，符合少阳病提纲证“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，少阳本为嫩阳，易于郁遏，郁而化火，可见口苦口干多饮。手少阳三焦气化不利，水液代谢失常，不归正化，蕴而为痰湿，留害脾胃，故脘腹胀满，大便溏薄。咽为足少阳胆经别使，邪气循经上扰，则咽痒。故又用小柴胡汤调理少阳，加天花粉生津止渴。厥阴少阳枢机得利，少阳阳气顺利来复，其病自解。

5 体会

5.1 三阴三阳，开阖枢机

《黄帝内经》中《素问・阳离合论》记载“三阳者，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴者，太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。”[9]三阴三阳既有各自的独立气化方式，但又是相互制约、相互协同的。三阴开阖枢则主要影响阳气的藏和放，三阳开阖枢主要影响阳气的升和降[10]。顾植山教授将其与《伤寒论》中六经病欲解时相结合，这刚好与六经病欲解时顺序是相对应的，即：太阳开（巳午未）-阳明阖（申酉戌）-太阴开（亥至丑）-少阴枢（子丑寅）-厥阴阖（丑寅卯）-少阳枢（寅卯辰）与昼夜十二时辰变化依次相对应。顾植山教授认为：六经病“欲解时”是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述[11]。六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳以开阖枢的有序动态变化各藉其主气随其旺时而解，但“欲解”不一定就是疾病于六经欲解时得以缓解或者痊愈，也可能是出现或加重[12]。六病各主其时，当人体得天时之助，而与邪气相争，此时如果邪气不盛而正气充足病情就会随欲解时而解，若正邪同盛，此时正邪交争激烈，病情反而会加重。如案一中在阳明病欲解时出现发热感，案二中患者会在少阴病欲解时而苏醒……而临床医者正是因为抓住这些症状的出现，才能审时度势，处方开药。因此顾植山教授从诸多奏效的临床案例中得出结论“欲解时”应为“相关时”更为合适[13]。

5.2 阳长阴短，天人相应

三阳经欲解时从少阳至阳明（寅时至戌时）共9个时辰，即18个小时，而三阴经欲解时从（亥时至卯时）共5个时辰，即10个小时，这与古人重阳思想相关，《周髀算经》云：“夏至昼极长，日出寅而入戌，阳照九不覆三[14]。”三阳从寅时至戌时，代表一天之中阳气渐渐生息壮大然后再缓缓潜藏的过程。三阴从亥时至卯时，代表一天之中阴气逐渐壮大后阳气渐升的过程。由于天人相应的原因，人体六经与四时、昼夜之气息息相通，在阴阳的生长潜藏运动上，存在着共同的规律。只有顺应天地阴阳变化才能真正达到天人相应的效果，所以六经病欲解时一方面可以指导临床处方，另一方面患者也需顺应六经欲解时阴阳变化规律，避免熬夜或者夜间运动，同时六经病欲解时还可以指导临床服药，钮枯禄・斡济报道一篇关于少阳病发热久治不愈，后改变服药时间后病情得解[15]。案五中患者早上服小柴胡汤，夜晚服乌梅丸的意义在于让药性助欲解时之气，使疾病得解。

5.3 平脉辨证，把握时象

当临床上患者症状出现反复的时间特征性时，可考虑用“欲解时”辨证。但六经病“欲解时”辨证虽辨于时，却不应拘于时。顾师认为：辨证论治，天、人、病证皆需考虑[16]，而欲解时理论仅仅是六经辨证理论的一部分，是属于“天”的部分，必须结合人、病证综合考虑，即症状和舌脉，整体合参，如案五中虽抓住失眠的发作时间在少阳病欲解时，但还需结合少阳病提纲“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。