腹股沟疝修补术式选择
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摘要：腹外疝是普外科常见疾病，分类较多，治疗术式有所不同，传统疝修补术利用自身组织进行修补和加固，手术有时较困难，常出现张力大、并发症多、复发率高，为克服这些缺点和不足，提高手术成功率，现在，传统疝修补术逐渐为无张力疝修补术及腔镜微创疝修补术所取代，并且收到了良好的临床治疗效果。
关键词：腹外疝；传统疝修补术；无张力疝修补术；腔镜微创疝修补术
腹外疝是普通外科的常见病和多发病，其中腹股沟疝是最常见的腹外疝，而手术是治疗腹股沟疝唯一可靠的方法。除了发病率高，我国腹股沟疝患者的另一个特点是疑难杂症多见。许多高龄或合并严重内科合并症的患者由于不能耐受半身或全身麻醉，而不能接受腹股沟疝无张力修补手术。
腹股沟疝修补术是外科历史上最悠久古老和最常见的手术之一。Bassini首创了被奉为经典的Bassini修补术，100余年来腹股沟疝的治疗经历了漫长的演变过程。随着人们对腹股沟疝发生机制和局部解剖知识认识的不断提高，手术技术和方法的不断提高，腹股沟疝的手术也逐渐完善，以后出现了McVay，Halsted疝修补术和Shouldice手术。对于腹股沟疝
Bassini修补术被一些外科医生沿用至今，但Bassini手术除较多并发症外，其10%～20%的高复发率难以解决。彭开勤等详细总结了Bassini手术存在的不合理性即①Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。②腹横肌腱膜尤其是内侧部分缝合予腹股沟韧带造成很大张力。③强调联合肌腱的缝合，实际上真正的联合肌腱仅见于3%～5%的病例，绝大多数为腹内斜肌，将肌肉与腱膜有张力的缝合在一起，造成肌肉的切割和断裂，此为疝修补术的大忌。McVay手术用于解决巨大斜疝和复发疝，由于其本身的高张力已被大多数学者放弃。Shouldice手术要求缝合在腹横筋膜层、联合肌腱和腹外斜肌腱层，用双重加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可谓确实牢固，加拿大Shouldice医院医生报道其复发率低于1%。然而，Shouldice手术只适合腹横筋膜未毁者，而且技术要求较高，由于术者专业程度和手术操作熟练程度造成腹横筋膜叠瓦缝合松紧度掌握亦不相同，此外腹横筋膜为一不同密度的组织层，质地薄，强度差。因此，利用腹横筋膜作为修补材料是不可靠的[1]。以上各种术式均存在一个共同缺陷，即修补部位张力过大，除导致局部不适外，可怕的是导致腱膜韧带的即时断裂或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的复发创造条件。无张力疝修补术克服了以上缺点，近年来发展迅速，为疝手术的发展作出了巨大贡献。20世纪80年代开始出现的一种新的加强腹股沟管后壁的新方法。1974年Lichtenstein发明用补片制成圆柱充填物来进行充填疝环腹股沟疝修补。1986年Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性修补。1989年Rutkow和Robbins首先用网状圆锥形材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术。目前世界上应用最广范的补片是聚酯补片（polyester）、膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）、聚丙烯片（marlex）。聚丙烯片经大量临床观察证明，比其他补片优越，是目前应用最广的补片。膨化聚四氟乙烯补片更多用于复发疝和切口疝。聚酯补片由于术后感染、局部水肿、复发等并发症，已基本废弃。开放式无张力疝修补术发展到现在最常用的有"平片修补手术即Lichtenstein手术"，"巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS手术"，疝环充填式无张力疝修补。Lichtenstein手术修补网片在内环应剪一孔容精索通过，网片缝合固定，内侧缝至耻骨结节，应超过并覆盖耻骨结节1.5～2.0cm并与腹直肌鞘缝合。补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合，外侧超内环上方2.0～3.0cm，上缘与腹外斜肌背层缝合。GPRVS手术在腹股沟处用一较大补片替腹横筋膜，多用于复杂疝和复发疝。现在应用最多的是第三种疝环充填式无张力疝修补，该术式操作简单，患者痛苦小，术后恢复快，不需要深部缝合，避免了血管损伤。手术方法：①充分游离疝囊。②还纳疝囊。③置入perfix充填物（外形为圆锥形，填塞内环使疝囊突入腹腔，可对抗腹压，降低腹压在内环口局部的作用）。④将充填物与内环或缺损边缘缝合。⑤放置补片。由于腹腔镜技术的不断完善，开始出现了微创腹腔镜疝修补术。方法分三种：①单纯内环口关闭术；②经腹腔腹膜前铺网固定修补术（TAPP）；③完全腹膜外腹腔镜修补术（TEP）。随着经验的积累，TEP有逐渐取代TAPP趋势。腹腔镜疝修补术开展的并不多，该手术操作较复杂，需留置补片，费用高。
随着无张力疝修补手术技术及材料学的发展，我们逐步完善地制定出一套针对不同腹股沟疝患者的个体化治疗方案：①6岁以下的儿童。采用腹腔镜腹股沟疝疝囊高位结扎的方法，创伤小、恢复快，手术时间可缩短至10min，术后住院时间缩短至0.5～1d。应用该方法我科已累计治愈近100位儿童疝，未出现复发病例，未出现精索损伤、术后慢性疼痛等并发症。②7～18岁的青少年及40岁以下的育龄青壮年患者。结合脱细胞基质材料生物补片可刺激患者自体组织增生、自身可降解、异物反应小的特点，采用生物补片进行腹股沟疝修补手术，患者术后舒适度高、复发率低、对生育功能影响小。该项目也获得了吴阶平医学基金会的支持，研究成果发表了多篇核心期刊论文及SCI论文，为这一特定人群腹股沟疝的手术治疗提供了新的思路与新的材料。③其他成年及中老年患者。我们提出应根据患者的性别、年龄、疝分型及全身情况等，选择全麻腹腔镜微创手术或局麻开放无张力疝修补手术的不同修补方式。
根据腹股沟区的神经分布特点，我们对腹股沟疝手术的麻醉加以改进，在术中对支配腹股沟沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经进行局部神经阻滞麻醉，术中麻药用药量少，浓度高，神经阻滞准确完全，术区肌肉松弛度好，术后因麻药可继续吸收而疼痛轻微。患者术前、术后均可正常进食，不需营养支持、卧床、导尿等传统术后繁琐的治疗过程，平均住院2～3d，而与其他麻醉下的同类手术相比，住院费用减少了2000元左右。该项技术对患者全身影响小，提高了手术安全性，拓宽了无张力疝修补手术的适应证。自2002年至今已开展此类手术近千例，患者平均年龄70.2岁，最高91岁，许多不能耐受半身或全身麻醉的腹股沟疝患者均得到了有效治疗。
在腹腔镜手术临床使用的同时，我们也将其与局麻下的腹股沟疝开放修补手术进行了对比研究，结果表明这两种手术方式各有利弊。
医生应充分告知患者腹腔镜手术和开放手术各自的优点，同时要根据个体化治疗的原则和患者自身情况进行术式和补片的选择，以收到最佳的治疗效果。
参考文献：
[1]彭开勤，张应天.腹股沟疝修补术式的合理选择[J].临床外科杂志，1998，6（4）：188.
[2]侯利民，姜洪池.腹股沟疝的治疗进展[J].中国实用外科杂志，2001，21（2）：113.
[3]马颂章.无张力疝修补术的进展[J].中国实用外科杂志，2000，20（9）：564.
[4]王存川，等.腹腔镜腹股沟疝修补术50例临床分析[J]。中国实用外科杂志，2001，21（2）：88.编辑/许言