可吸收线替代抽出钢丝行指伸肌腱止点断裂修复

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【摘要】 目的：探讨应用可吸收线替代抽出钢丝行指伸肌腱止点断裂修复的手术方法。方法：选取笔者所在医院收治的28例手指指伸肌腱止点断裂患者，应用可吸收线替代抽出钢丝方法进行修复，术后以指板伸直位固定4周。结果：所有患者随访3个月，肌腱修复良好，无锤状指畸形出现，无指神经损伤、指腹疼痛、肉芽肿等并发症。结论：应用可吸收线替代抽出钢丝行指伸肌腱止点断裂修复方法简单，疗效满意，并发症少，具有明显的优越性，值得临床推广。

【关键词】 可吸收线； 指伸肌腱； 止点

中图分类号 R687.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）16-0144-02

指伸肌腱止点断裂临床常见，以往常以抽出钢丝法结合克氏针贯穿固定末节指间关节（DIP）固定治疗。然而运用此方法治疗的指伸肌腱止点断裂病例出现的锤状指畸形、DIP活动受限、缝合肌腱再次断裂等并发症日益引起人们的关注，促使临床医师探讨、尝试更好地治疗指伸肌腱止点断裂修复的替代方法。2011-2013年笔者应用可吸收线替代抽出钢丝行指伸肌腱止点断裂修复，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院收治的28例（28指）手指指伸肌腱止点断裂患者，男23例，女5例；年龄18～62岁，平均（42.5±4.1）岁；食指16例，中指9例，环指3例；其中开放性损伤21例，闭合性损伤7例，合并指伸肌腱止点撕脱性骨折5例。开放性损伤均于伤后3 h内手术治疗，闭合性损伤手术时间为伤后即时至伤后2周内不等。

1.2 方法

患者平卧，利多卡因于指根部行局部浸润麻醉。开放性损伤者直接经创口进入，闭合性损伤者于DIP背侧作“S”形切口进入，于DIP背侧显露指伸肌腱断端。修整指伸肌腱近断端，将指伸肌腱近断端以3-0可吸收线按Tsuge法缝合，缝线入针点距肌腱断端最少0.8 cm以上，线尾留长备用。将角针弯直后，于末节指骨指伸肌腱止点水平入针，取与末节指骨远端背侧成30°，引导缝线自末节指骨两旁穿过，自指尖、指腹交接部穿出。背伸DIP，于指尖部缝线间放置折叠良好之小纱块，收紧缝线打结固定。末节指伸肌腱止点常留有细小肌腱残端，将两肌腱断端以可吸收线或3-0丝线拉拢缝合1针，使之平整。全层缝合关闭创口。

1.3 术后处理

术后末节指间关节背伸位，以指腹部垫高（以维持DIP轻微背伸位）之U型铝制指板固定整个患指及相应之掌指关节4周（指伸肌腱止点撕脱性骨折固定6周，固定时掌指关节及指间关节取0°伸直位）。4周（或6周）后拆除指板，充分消毒后牵拉可吸收线同时以线剪顶压指腹，尽量靠可吸收线近端剪断之，任由指腹膨胀复位，余下之可吸收线扩置体内待其自行吸收，无需特殊处理。拆线后逐步锻炼指间关节屈伸活动。

2 结果

本组28例患者全部得到随访3个月。指伸肌腱修复术后愈合良好，未见肌腱缝合线撕脱，无锤状指出现。按照TAM评分标准优17例，良9例，优良率达92.9%。经积极的功能锻炼，拆除缝线及指板后1周，DIP活动度可达最终结果之80.0%。另有2例患者合并中节指骨骨折行克氏针内固定，因克氏针妨碍术后早期功能锻炼，术后3个月随访末节指间关节仅残留15°左右微动。全部患者使用之可吸收线近端残留体内任其吸收，3个月内随访未见指端及DIP背侧术口异物感、无菌性炎症、肉芽肿、瘘道渗液、持续指腹触觉减退、指腹疼痛等并发症。无一例需再次手术取出可吸收线或肌腱再次断裂。本组中3例患者，因可吸收线捆扎过紧出现指尖毡垫下局部溃疡，经换药后愈合。

3 讨论

指伸肌腱止点断裂在临床诊疗中并非少见，治疗不当常易造成术后肌腱缝线撕脱、再次断裂、关节活动受限等并发症，从而导致锤状指或DIP僵硬。因指伸肌腱远断端往往极其细小，无法以常规方法行肌腱断端缝合。既往常以抽出钢丝法结合克氏针贯穿DIP固定治疗。然而抽出钢丝拆除时有使肌腱吻合口再次撕裂之虞[1]，克氏针贯穿DIP固定更是损伤了关节面，影响后期的关节功能锻炼。

抽出钢丝法结合克氏针贯穿DIP固定长久以来被认为是指伸肌腱止点断裂修复治疗的首选，国内外沿用多年。与此同时也有大量的学者在探讨、尝试更好的方法。国内张圣兵等[2]报道15例微型锚钉治疗指伸肌腱止点断裂，梅林军等[3]应用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点，林少辉等[4]行微创手术治疗，常兴华等[5]报道埋没导引技术重建伸肌腱止点，均取得了良好的治疗效果。上述方法在对抽出钢丝法进行改良的同时，大多保留了使用克氏针贯穿DIP固定，固定时间4～6周不等，拔除克氏针后再开始DIP功能锻炼。刘铭波等[6]以改良抽出钢丝法治疗指伸肌腱止点损伤，克氏针纵形穿末节指骨而不穿过远指间关节，尾端折成“Z”形弯钩；钢丝于伸肌腱止点以近0.8～1.0 cm处如同Kessler缝合法穿过，两端经末节指骨基底两侧系于克氏针弯钩处拧紧。此法首先注意到克氏针贯穿固定对关节功能恢复的影响，并提示只要方法得当，在指伸肌腱止点断裂修复过程中可摒弃克氏针贯穿DIP固定。

在指伸肌腱止点断裂修复的治疗过程中，克氏针贯穿固定常被用于维持DIP轻微过伸位，减少肌腱断端缝合部位张力，以利断裂肌腱顺利愈合，减少不当活动所导致的肌腱再次断裂发生。以往治疗指伸肌腱止点断裂的方法无一例外应用了克氏针贯穿DIP固定。然而DIP本身就为小关节，贯穿固定损伤了两侧的关节软骨面，同时固定时产生的细小骨屑将明显影响后期的关节功能锻炼。笔者尝试应用指腹部垫高之U型指板固定整个患指及相应之掌指关节，并减少换药次数。拆卸指板后并未出现DIP背伸受限、锤状指等现象。本组患者均应用此技术处理，效果满意。国内邓爱萍报道早期的功能锻炼可以增加肌腱张力和滑动距离，促进肌腱愈后和肌腱瘢痕的塑形，并可降低肌腱再断裂的发生率[7]。本组患者未使用克氏针贯穿固定DIP，虽然伤后4周未行支具保护下的功能锻炼，但DIP两侧关节面的光滑完好，为拆卸指板后的功能锻炼提供了良好的支持。一旦拆除固定开始锻炼，关节活动功能可得到迅速的恢复。DIP局部的微动更有利于肌腱断端修复。因此，笔者认为克氏针贯穿固定DIP并不是指伸肌腱止点断裂治疗所必须操作，牢靠的缝合以及适当的外固定完全可以满足修复需要。

指伸肌腱断端极其细小且薄弱，单纯Kessler法缝合往往无法提供足够的把持力，从而极易导致术后肌腱缝线撕脱。以往为达到方便抽出的目的，在以抽出钢丝法行指伸肌腱止点断裂修复时，通常会采用Kessler法行肌腱近断端缝合牵引。从而导致的对肌腱把持力不足的问题，即以克氏针贯穿固定DIP得到解决，如此一来却又带出了DIP关节软骨被破坏，不利于功能锻炼的问题。可吸收线替代抽出钢丝行指伸肌腱止点断裂修复可良好的解决此难题。可吸收线人体相容性良好，质地坚韧，各品牌之可吸收线吸收时间均在2个月以上，可在肌腱愈合期间提供足够的牵引。可吸收线在人体内因材料吸收所产生的应力逐步下降可由肌腱组织生长修复抗拉力增强所抵消。本法以3-0可吸收线以Tsuge法行肌腱近断端缝合牵引。可吸收线无需取出，以Tsuge法编织缝合提供了良好的把持力，配合患指指板制动，完全可满足肌腱愈合过程中所受到的外界应力干扰，从而避免了克氏针贯穿DIP固定的使用。缝合牢靠的同时不损伤DIP，利于关节活动功能早期恢复。

可吸收线替代抽出钢丝行指伸肌腱止点断裂修复安全可靠，操作简便，可于门诊单人操作完成，费用低廉，无需应用电钻等附加器械，值得临床推广。应用此技术需注意：（1）缝线穿越末节指骨两旁时需紧贴骨质表面，以减少损伤指神经终末分支的可能；（2）可吸收线捆扎无需过紧，以使肌腱两断端得到良好接触为度，防止出现指尖毡垫下局部压迫性溃疡；（3）考虑到可吸收线的降解，对于瘢痕体质或既往曾有线头反应的患者应用此方法时需谨慎。

参考文献

[1]关立，周君琳，陆铁.应用微型骨锚重建指伸肌腱止点的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（5）：439-441.

[2]张圣兵，张沿州，胡牮，等.微型锚钉治疗指伸肌腱止点断裂15例[J].中国医学创新，2011，8（31）：142-143.

[3]梅林军，谢广中，胡争波，等.两种方法重建伸肌腱止点治疗锤状指的疗效比较[J].中国医学创新，2013，10（16）：107-108.

[4]林少辉，李朝辉，王大水，等.手部屈肌腱损伤微创修复临床分析[J].中国医学创新，2013，10（21）：44-46.

[5]常兴华，李仕国，王志军.埋没导引技术重建伸肌腱止点治疗槌状指十例[J].中国美容整形外科杂志，2013，24（1）：19-21.

[6]刘铭波，杨延军，赵波，等.改良抽出钢丝法治疗指伸肌腱止点损伤[J].中华手外科杂志，2013，29（4）：237-238.

[7]邓爱萍，曹小军.动力型支具治疗手部伸肌腱损伤修复术后的疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（1）：23-24.

（收稿日期：2014-02-17） （编辑：韩珊珊）