24 h动态血压和脑卒中、认知功能的关系
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【摘要】 高血压作为脑卒中的重要危险因素之一，对认知功能损害的影响已得到广泛关注和认识，随着20世纪60年代开始的无创动态血压监测技术的发展，24 h动态血压（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能提供24 h血压的变化情况，获得更多的血压数据，避免偶测血压的偶然性，指导合理的选择降压药物。目前ABPM和脑卒中、认知功能障碍的关系被重视。昼夜血压变化的节律、晨峰血压、动态脉压与脑卒中和认知功能障碍的关系被越来越多的研究证实。
【关键词】 24 h动态血压变化； 脑卒中； 认知功能
中图分类号 R5 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）24-0154-03
在日常的诊疗过程中高血压的诊断和治疗一般源于偶测血压，而高血压作为一种慢性疾病，其对靶器官的损害严重影响人们的生活，目前越来越多的研究认为，动态血压变化能更好的预测脑卒中的发生，动态血压变化与认知功能的关系更加密切，本文针对ABPM、脑卒中、认知功能损害的关系作一综述。
1 24 h的动态血压变化和脑卒中
生理情况下动态血压呈“双峰一谷”清晨醒后血压渐高，6∶00-8∶00为第一峰，此后下降并趋于稳定，下午4∶00-6∶00为第二峰，夜间2∶00-3∶00点血压最低。动态血压监测能显示24 h态血压变化曲线、24 h平均血压、白天及夜间平均血压，工作平均血压、每小时血压升高的比例，判别血压昼夜变化的节律。近年来的研究提示，动态血压与脑卒中的关系更加密切[1]。在日常诊疗过程中高血压的诊断和治疗一般基于诊所偶测血压的测定，但这种方法受到很多因素的影响，比如：“白大褂效应”、“患者自身因素等”，而动态血压比诊所偶测血压（office BP，OBP）能更好的预测脑卒中的发生。第一个证据关于ABPM与首发脑卒中的关系来自于Nkubo.T研究，该研究纳入1464例无卒中病史的患者，研究发现24 h ABPM比OBP能更好的预测脑卒中发生风险，且白天的血压比夜间血压更能反映脑卒中的风险[2]。之后，Theohasan study研究发现24 h的单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension ISH）中风风险很高[3]。
1.1 昼夜血压变化（circadian dipping patterns，CDP）与脑卒中
昼夜血压变化分为4型：杓型（dippers），夜间较白天血压下降>10%；非杓型（non-dippers），夜间较白天血压下降20%。目前认为，血压呈杓型分布是相对健康的类型，而血压昼夜变化的节律与脑卒中的发生可能有密切的关系。几个横断面研究发现非杓型高血压比杓型高血压有更多的临床和亚临床的靶器官损害证据。Maa等[4]认为极度杓型与脑血管疾病更相关，更易发生：无症状性脑梗死（silent cerebral infarcts，SCI）、脑白质病变（white matter lesios，WML），其原因可能为夜间的低灌注造成。洪淇[5]研究认为，非杓型高血压患者血管炎症反应以及早期肾功能损伤程度比杓型者更严重。Metoki等[6]的研究证实，极度杓型颈动脉内膜中层厚度和心血管发病率和死亡率风险更高，特别是脑卒中的风险。综上，血压节律变化脑卒中发生更高可能是因为夜间血压持续升高，血压昼夜节律性消失，心血管系统长期处于负荷状态，导致动脉硬化的形成和发作，而引起脑卒中的发生。
1.2 晨峰血压和脑卒中
24 h内血压变异程度最大的时间是在清晨，即是从睡眠状态转为清醒状态并开始活动时，血压从相对较低的水平上升到相对较高的水平，甚至达到一天内最高的水平，这种清晨血压急剧上升的现象称为晨峰血压（morning blood pressure surge，MBPS）。目前，关于晨峰血压与卒中发生的相关性也已被很多研究证实[7-8]。而晨峰血压是通过何种机制导致了卒中发生，尤其是缺血性卒中，还不是很清楚。根据陈伟等[9]的研究推测，晨峰血压很可能是通过血流速度的突然变化从而导致颈动脉尤其是分叉处形成湍流，继而形成较高的剪切力，导致已形成的不稳定斑块（比如溃疡斑块）脱落从而形成栓子，最终导致动脉-动脉栓塞。今后可能还需要更多的前瞻性研究和meta-analyses进一步明确晨峰血压导致脑卒中的机制。
1.3 动态脉压（ambulatory pulse pressure，APP）和脑卒中
收缩压是反应大动脉顺应性的指标，舒张压是反映外周血管阻力的指标。研究提示，50岁以前的高血压患者舒张压与收缩压上升是同步的，而高龄高血压患者往往收缩压升高舒张压反而下降[10]，这部分患者发生心脑血管事件的危险程度并不比收缩压和舒张压同时升高的患者低。因此，仅根据患者收缩压和舒张压的高低并不能完全反映患者心脑血管事件的风险。而脉压受到收缩压和舒张压的双重影响，还可以反映动脉硬化程度，与动脉粥样硬化有密切的关系。但是脉压作为血管硬化的指标有一定的局限性。血压在一天之中是变化的，脉压也处于波动状态，服用高血压药物、情绪波动、体育运动等都会导致脉压发生变化。而APP可以准确全面的反映受测者24 h内平均脉压情况，使指标更加客观。既往两个主要的研究：the Syst-Eur Study and the Ohasama Study 发现APP是卒中的危险因素，他们的研究提示老年ISH患者APP比PP更能预测脑卒中的风险，APP比诊所DBP和SBP有更高的价值[11-12]。Aznauridis等[13]最近的一项荟萃分析，包括7个纵向研究，预测动态收缩压-舒张压回归指数（the ABPM systolic-diastolic pressure regression index，ASDPRI），也叫做动态动脉硬化指数，与未来心血管事件、中风和全因死亡率的关系，该研究分析了20 505例，平均随访7.8年，对于高的ASDPRI和低的ASDPRI，总的心血管事件、卒中和全因死亡率的相对危险度分别为1.51（95%CI 1.18～1.93，P=0.001 5项）、2.01（95% CI 1.61～2.52，P
2 动态血压和认知功能障碍
认知功能是大脑皮层的高级活动之一，它主要涉及记忆、注意、思维、推理、智力等。脑的小血管病变与认知功能障碍密切相关，又叫做轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI），它是介于正常和痴呆的一种认知缺损状态，表现在记忆力减退和年龄不相称，但未达到痴呆的诊断标准，而近年来的研究显示高血压也与认知功能相关，但其机制目前没有完全弄清楚。但低灌注和神经变性已成为可能的机制[14]，高血压影响脑循环，导致自适应性血管变性。动态血压监测能较全面真实地反映高血压患者血压控制的情况，目前动态血压和认知功能的关系也受到日益关注。一些关于高血压的研究表明，动态血压变化与认知功能相关，但是另外一些研究表明血压变化和认知功能的关系存在争议。
2.1 过高和过低的血压和认知功能障碍
在老年患者中过高和过低的血压都与认知功能相关[15]。Bellelli等[16]对26位年龄>65岁的高血压患者进行研究发现，夜间收缩压和舒张压的下降与认知功能减低有关系。基于年龄使得血压变化的事实，Sakakura等[17]对比了不同年龄的老人的血压并进行研究（>80岁和61～79岁），他们发现血压的变化在>80岁的老人中和61～79岁老人中存在显著差异，在白天收缩压的变化和认知功能障碍有联系，在年龄非常老的人群中更为明显。然而在一项86例，平均年龄（57.4±10）岁的高血压病的研究发现夜间血压变化和认知没有联系（言语记忆，感觉运动和认知灵活性[18]。Axelsson等[19]的一项研究表明，在97位健康老年人中发现较低的认知功能和夜间低SBP和DBP水平有关系，这些人24 h小时平均SBP
2.2 昼夜血压变化和认知功能障碍
有研究认为动态收缩压及夜间收缩压非杓型改变是认知功能障碍和脑萎缩的预测因素。徐军霞等[21]对292例年龄>60岁的高血压患者的研究表明，高血压各亚组中非杓型、超杓型和反杓型的的认知功能障碍比杓型严重，而非杓型的又比超杓型和反杓型严重。这可能由于高血压患者血压昼夜节律减弱（非杓型）或消失（超杓型和反杓型），会使夜间血压处于较高水平，导致心脑血管长期处于高负荷状态，引起血管内皮功能的损害，加速动脉粥样硬化的进展，引起慢性脑供血不足，造成脑白质损害，从而进一步加重了老年高血压患的认知功能损害。
2.3 晨峰血压和认知功能障碍
血压控制良好的高血压患者，依然存在血压晨峰现象。两项前瞻性研究资料显示，大部分常规降压治疗不能有效控制血压晨峰[22-23]。据崔亮等[24]纳入血压控制良好的老年高血压患者200例，分为晨峰血压组和非晨峰血压组，其中108例存在晨峰血压现象，而非晨峰血压组在MMSE、MoCAP评分均低于晨峰血压组，差异有统计学意义（P
2.4 动态脉压指数和认知功能障碍
动态脉压指数是指24 h时平均脉压与24 h平均收缩压的比值，动态脉压指数是临床评估动脉血管硬化的一项重要的指标。脉压的增大导致脑血流量的减少，加重脑组织缺血缺氧，但脉压是收缩压和舒张压的差值，是一个相对值，在个体间存在变异性，但脉压指数就避免了这个问题。脉压指数增高导致脑血流量减少，加重脑组织缺血缺氧从而引起认知功能损害。有研究表明，高血压患者的认知功能与脉压及脉压指数呈负相关，脉压及脉压指数增大是认知功能障碍的可能危险因素之一，高血压患者及其负荷值增高，脉压及脉压指数增大可通过多种途径影响多区域认知功能障碍，临床上对单纯收缩期高血压及脉压增大的高血压患者在降低总体血压的同时，针对性地降低脉压可有效减低认知功能损害发生[25]。
目前认为高血压降压治疗的目标是能有效的降低24 h的血压，并减少24 h血压的波动，对脑卒中的预防及认知功能障碍有着积极的影响。Zakopoulos等[26]通过研究降压治疗的高血压并发脑卒中的存活患者，并比较他们ABPM和诊所偶测血压，结果得出16%存在隐蔽性高血压（诊所偶测血压135/85 mm Hg），而血压波动越大，对靶器官的损害越大。而ABPM能帮助了解降压药物的时限对24 h血压的影响，指导用药。控制血压也是减缓老年人认知功能减退的必要手段。纵观临床降压治疗的现状，降压的目标还是停留在平均血压或诊室血压正常，这可能会影响降压治疗对认知功能减退的保护作用。24 h的血压能更好的预防脑卒中和认知功能障碍的发生，指导降压和选择降压药物。
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（收稿日期：2014-04-23） （编辑：何玉勤）