输尿管镜术治疗输尿管狭窄并结石
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【摘要】目的：探讨经尿道输尿管镜镜体扩张术治疗输尿管狭窄并结石的疗效。方法：回顾性分析2010 年1月至2013年08月69例输尿管狭窄并结石患者临床资料，手术均采用 Wolf F8/9.8 半硬性输尿管镜，行输尿管镜下镜体狭窄扩张或置双 J 管引流 2周后再行输尿管镜治疗，并分析疗效及并发症，结果： 57例经镜体狭窄扩张腔内处理后成功碎石，10例行二期输尿管镜碎石治疗，1例直接开放手术，1例二期输尿管镜上镜失败。术中无输尿管穿孔、断裂、大出血，出院前复查I 期结石完全清除率 84%（58/69），I 期、II 期术后拔除双 J 管前结石清除率 98%（68/69），拔管后1 个月结石清除率 100%（69/69）。结论：输尿管镜镜体扩张术是治疗输尿管狭窄并结石的有效方法，可以提高疗效、减少并发症。
【关键词】输尿管结石 输尿管狭窄 输尿管镜碎石
Treatment of Ureteral Stricture Combined Calculi with Ureteroscopy
YANG Ping1， CHEN Xue Lian2（1 Department of Urology Suining Central Hospital ，SuiNing 629000， SiChuang，China， 2 Firs，s Hospital of SuiNing 629000， SiChuang，China，）
【Abstract】Objective： To study the effect of transurethral ureteroscopy lens body dilatation surgery for the treatment of ureteral stricture combined calculi. Methods： We made a retrospective analysis of 69 patients' clinical data from January 2010 to August 2010， all surgery adopted Wolf F8/9.8 half rigid ureteroscopy， patients underwent transurethral ureteroscopy lens body dilatation surgery or after seted double J tube drainage 2 week again underwent ureteroscopy treatment， at last we analyze the curative effect and complications. Results： 57 cases were successful cleared gravel with lens body dilatation surgery for treatment of ureteral stricture， 10 cases underwent ureteroscopy lithotripsy treatment on second phase ， 1 case underwent directly open surgery， 1 case was failure with ureteroscopy treatment on second phase. There was no ureteral perforation， rupture and bleeding， fully discharged before We reviewed the stage I calculi clearance rate was 84% （58/69）， phase I and phase II postoperative urethral calculi clearance rate was 98% （68/69） before double J tube extraction， 1 months after double J tube extraction the calculi clearance rate was 100% （69/69）. Conclusions： Ureteroscopy lens body dilatation surgery is an effective method for treatment of ureteral stricture combined calculi， it can improve the curative effect and reduce complications.
【中图分类号】R693.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0324-01输尿管镜碎石术治疗输尿管结石已成为首选的治疗方式，因其具有手术损伤小、痛苦少、恢复快、效果好、并发症少等优点，已得到临床广泛应用[1] ，对结石合并远端输尿管狭窄同样可通过腔内技术有效取石[2] 。对手术操作造成一定困难，易出现碎石失败、输尿管损伤等并发症[3] ，2010 年1月2013年08月，我院诊断69例输尿管狭窄并结石患者，分别接受输尿管镜下镜体狭窄扩张、置双 J 管引流 1周后再行输尿管镜碎石等治疗，效果良好，报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院自2010 年1月2013年08月应用输尿管镜碎石术治疗管狭窄合并输尿管结石69例，男性 41 例，女性 28例，年龄 21～64 岁，平均 41 岁。 其中下段狭窄38 例，中段狭窄 20 例，上段狭窄11 例；左侧42例，右侧 26 例；输尿管狭窄段长度为2～20mm，其中 10 mm 以内者 56例，10～20mm 者 13例。 结石 长径3～22 mm。5例为经皮肾碎石术后，4 例为输尿管镜碎石术后，22 例为输尿管结石多次行 ESWL治疗后，38例为初诊患者。23例经 B超、IVU 或逆行肾盂造影检查明确诊断，46例行输尿管镜取石术时诊断输尿管狭窄。所有患者患侧肾脏均有不同程度的积水， 其中 12例为重度积水， 输尿管扩张>1.0cm，56 例，患者均有不同程度的患侧腰部胀痛、 血尿等症状。 有感染者术前常规抗感染治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 一般方法 所有患者接受腰-硬联合麻醉，取截石位。 用Wolf F8/9. 8 的输尿管硬镜经尿道进入膀胱，先用0.035的泥鳅导丝插入患侧输尿管，在导丝的引导下入镜。镜体前端到达输尿管狭窄部位后，采用不同的方式进行直接镜体扩张狭窄部位再入镜到达结石部位，然后在输尿管镜直视下气压弹道碎石或者直接钳取结石，以及镜体扩张失败在泥鳅导丝的引导下输尿管内留置1根双J管，手术结束。
1.2.2 具体方法 （1）下段结石：本组38例，直接在0.035的泥鳅导丝引导下采用镜体扩张31例，弹道碎石25例，完整钳夹取出结石6例，6例直接在0.035的泥鳅导丝引导下植入双J管2期完整清除结石 （2）中段结石：本组12例， 直接在0.035的泥鳅导丝引导下采用镜体扩张10例，弹道碎石8例，完整钳夹取出结石2例，1例直接在0.035的泥鳅导丝引导下植入双J管2期完整清除结石，1例2期上镜失败，再次植入导丝体外碎石。（3）输尿管上段结石：本组19例。直接在0.035的泥鳅导丝引导下采用镜体扩张16例，弹道碎石13例，完整钳夹取出结石3例，3例直接在0.035的泥鳅导丝引导下植入双J管2期完整清除结石， 1 例植入导丝失败用镜体扩张无法上镜改开放手术。
2 结 果
69例结石合并输尿管狭窄患者，术后住院时间3～7d， 57例经镜体狭窄扩张腔内处理后成功碎石，10例行二期输尿管镜碎石治疗，1例直接改开放手术，1例二期输尿管镜上镜失败再次植入双J管体外碎石。术中无输尿管穿孔、断裂、大出血，出院前复查I 期结石完全清除率 84%（58/69），发热（T≥38.5℃）者 4%（3/75），肾绞痛发作需镇痛处理 2.7%（2/75）。I 期、II 期术后拔管前复查KUB和（或）超声示结石清除率98%（68/69），有残石者辅以 ESWL 治疗，拔管后1 个月结石清除率 100%（69/69）。
3 讨 论
输尿管解剖学分段，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。70%为输尿管下段结石[4，5] ，其次尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。输尿管狭窄临床多见，常见原因有先天性、炎症性、肿瘤性和代谢性[6] ，尿路梗阻、感染和异物是诱发尿路结石形成的主要局部因素，这三者之间相互影响，并对尿路结石的复发起着很大的作用[7] ，对于输尿管结石的处理，尿管镜碎石是尿路结石微创治疗继ESWL之后又一革命性飞跃，它与新型碎石设备钬激光等结合，能够处理输尿管任何部位的结石，具有更高的安全性和有效性[8] ，其并发症发生率低于5%[9] 。输尿管结石合并远端输尿管狭窄临床并不少见，对于这类病例，单纯的ESWL治疗，结石碎屑很难通过狭窄段排出。当结石远端输尿管出现病理性狭窄时，需要同时处理狭窄和结石，才能保证患者术后的上尿路通畅。对于狭窄的处理，Ban-ner等[10] ，认为，气囊扩张可以有效地处理输尿管切开取石术后、输尿管回肠吻合术后、输尿管膀胱吻合术后发生的输尿管狭窄；Clayman等[11] ，报道的经尿道逆行输尿管镜下冷刀切开术也有不错的疗效。行腔内输尿管内切开术治疗输尿管狭窄成功率为52%～87%[12] 。由于技术设备及费用的限制，者认为行输尿管镜下镜体狭窄扩张或置双 J 管引流 2周后再行输尿管镜治疗更易推广和掌握， 对于输尿管狭窄成度度较轻和狭窄段较短的患者，根据我们的经验，狭窄段长度在 3 cm 以内者较合适。将输尿管镜插入患侧输尿管，至狭窄部位时见输尿管管腔缩窄，弹性弱，进镜有紧束感，此时先将导丝通过狭窄部，再引导输尿管镜通过，扩张狭窄段。碎石后退镜时要缓慢，若阻力较大，可在良好的肌松条件下缓慢摇摆退镜[13] ，以防将输尿管拉断。但此方法危险性较大，容易发生输尿管断裂、撕脱等严重并发症，需要操作医师具有很丰富的临床经验。在处理狭窄的过程中，注意控制经窥镜灌注液体的速度和压力，以减少狭窄上位结石被冲回肾内，不然容易影响结石处理的效果[14] ，如管腔太窄、狭窄段较长，或缺少相应的手术设备时，不应勉强操作，推荐放置双 J管一周后再次手术。大大降低了手术风险，减少手术并发症，容易掌握。
综上所述， 腔镜技术治疗尿管狭窄并结石是一种创伤小、恢复快、效果较好的方法，值得临床应用。 尤其对于管腔太窄、狭窄段较长，或缺少相应的手术设备时，安放双J管二期手术，输尿管镜能否通过作为选择处理狭窄段的方法的标准值得进一步商榷和探讨。 且关是否存在结石以及肾功能等因素对预后的影响仍需更深入的分析和研究。
参考文献
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