血浆置换联合利妥昔单抗治疗1例肾移植加速性排斥反应的临床护理观察
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摘要： 目的：观察血浆置换联合利妥昔单抗治疗肾移植加速性排斥反应的疗效及护理特点。 方法： 回顾性分析1例发生加速性排斥反应的肾移植受者的治疗和护理过程，包括血浆置换时严格无菌操作、预防感染、注意出入液体量平衡、防止低血压的发生，使用利妥昔单抗时正确配置和使用药物、使用精密输液器输注、严密观察药物不良反应并及时处理、对患者实施全程心理护理、出院后定期随访。 结果：患者经血浆置换联合利妥昔单抗治疗及实施有计划的护理措施后移植肾功能恢复正常，随访4个月，无并发症出现，肾功能良好。结论：制定科学合理的护理计划及规范的护理对促进肾移植加速性排斥反应的移植肾功能恢复中起重要的效果，能预防及干预不良反应的发生。
关键词：肾移植;排斥反应;血浆置换;利妥昔单抗;护理
肾移植后超急性、加速性及急性排斥反应仍是移植失败、移植肾丢失的主要原因之一。加速性排斥反应于1967年以后才被提出，常发生于移植术后2～5天，排尿急剧减少，体温上升，血压升高，尿素氮、血肌酐升高，移植肾肿胀、压痛，点片状出血，免疫荧光和光镜检查与超急排异反应相似，临床使用ALG、OKT3治疗效果不满意。2014年4月，我科尝试利用血浆置换联合利妥昔单抗治疗1例肾移植加速性排斥反应的受者，通过密切观察和针对性的护理，成功逆转患者移植肾功能，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
患者，男性，60岁，肌酐升高4年，诊断为糖尿病肾病、慢性肾功能不全尿毒症期，行规律血透4年。入院查尿素氮22.3mmol/L，肌酐1060.7mol/L，血钾6.3mmol/L，肝功能、凝血功能正常，于2014年4月5日全麻下行同种异体肾移植术。术前HLA配型6个抗原微点中2个错配，补体依赖淋巴细胞毒试验（CDC）阴性，供、受者ABO血型相同。术后第一天24小时总尿量为583ml，？行移植肾彩超示移植肾血管束存在，各血流通畅，但血彩较正常稀疏，舒张期声像偏低;第二天24小时总尿量为82ml，呈血尿，体温37.5℃，移植肾彩超示移植肾血彩低，血管阻力高。实验室检查：？群体反应性抗体（panel reactive antibodies，？PRA）Ⅰ类7.33%阳性、Ⅱ类阴性，尿素氮97.01 mmol/L，肌酐878.5？mol/L。
1.2治疗方法
1.2.1 免疫抑制方案：术后采用口服他克莫司+吗替麦考酚酯MMF+美卓乐三联用药方案，他克莫司浓度维持在5-8？g/L，MMF维持计量为0.75g/L，美卓乐维持剂量为8mg/d。术后第一天即复宁用量为50mg，术后第二天用量25mg，共连用5天。配制方法：溶入200ml 0.9%生理盐水，输液泵泵入开始速度30 ml/h缓慢滴注，每隔十分钟加速10 ml/h至80ml/h时持续滴注。
1.2.2 血浆置换治疗：术后第一天开始连续5天治疗，血浆置换采用膜分离法，膜材料为聚氨基甲酯，血浆滤过器一次性使用，用肝素抗凝，分离丢弃血浆平均每次2000ml，每次血浆置换时间90-180min（平均120min）。第六天开始继续行血液透析治疗。
1.2.3 利妥昔单抗治疗：500mg利妥昔单抗加入生理盐水500mL静脉泵入，连续使用5天，用药前30分钟前予以地塞米松5mg静推。
2结果
患者经治疗及严密观察和针对性的护理后临床症状如少尿、高血压、发热、移植肾区胀痛等于短期内改善，术后第18天尿量开始增加，移植肾功能恢复，随访4个月，无并发症出现，查PRA阴性，肾功能良好。
3护理
3.1心理护理
患者术后进入监护室实行保护性隔离，面对陌生环境，加之对治疗效果缺乏信心，心理承受巨大的压力，且利妥昔单抗的价格昂贵，患者和家属会希望用药后能够达到满意的效果，因此，护士应及早行心理干预，在用药前先掌握治疗药物的作用在不同阶段为患者做相应的心理护理和健康教育，使其积极配合完成整个治疗过程，增强患者战胜疾病的信心，促进疾病康复。
3.2血浆置换护理
3.2.1保持生命体征平稳
治疗过程中应专人守护，给予持续心电监护，密切观察患者意识、心率、心律、呼吸、血压变化，严防低血压发生，严密观察置换液进出速度，每5～10min计算一次出入量，以便调整。
3.2.2严格消毒隔离，预防感染
血浆置换能清除免疫球蛋白及补体，同时清除抗体，肾移植后加用大剂量免疫抑制剂，因此患者机体免疫功功能极度低下，应严格执行无菌操作规程，预防感染，加强支持疗法。
3.2.3 建立有效血循环通路，妥善固定穿刺针
血浆置换采用膜分离法，膜材料为聚氨基甲酯，血浆滤过器一次性使用。血管通路采用左前臂动静脉内瘘做引流，选择右颈静脉做回流，为了便于患者活动，行右颈静脉置管术时，采用床旁彩超引导下置管，减少盲穿引发的出血等并发症，提高穿刺成功率及安全性，治疗中确保导管处于良好地位置，保护好血管。
3.2.4 防止并发症
观察循环管道的血液颜色及动静脉壶壁、滤网有无血凝块，发现异常及时处理，确保治疗顺利进行[1];选择较粗大的静脉作回路，保证回流通畅，并根据病情使用足量的肝素抗凝;在治疗过程中及时发现及处理首用综合征[2] 。
3.3用药护理：
3.3.1药液配置和使用
配制利妥昔单抗时在严格无菌操作下进行，现用现配。将所需剂量利妥昔单抗溶于无菌的0.9%生理盐水中，针头斜面朝下以免产生泡沫。使用该药时，注意药物浓度，用药前30分钟前均给以地塞米松5mg静推;为减少不良反应的发生，输注时采用先将利妥者单抗100mg加入生理盐水250mL静脉泵入控制速度50 ml/h，观察1小时无不良反应后，再将利妥者单抗500mg加入生理盐水500mL静脉泵入，随后可每30分钟增加50mg/h，最大可达400mg/h。
3.3.2不良反应的观察护理
利妥昔单抗所致的过敏反应主要发生在首次输注前2小时以内，发生率14.3%[3]，在治疗过程中严格按照输注要求，控制速度，出现异常情况马上报告医生，症状严重时立即停药，配合抢救。为了减轻不良反应，使用精密过滤输液器能有效截留输液微粒，减少微粒进入血液循环，降低输液反应，保证输液安全，另外，精密过滤输液器价格为l3.15元，而普通输液器价格为1.86元，患者可以接受，不会增加患者的负担。在输注利妥昔单抗时我们给予单独建立静脉通道，选择粗直弹性好的血管进行穿刺。为预防输注过程中出现的胃肠道反应，指导患者保持口腔清洁，以清淡、易消化食物为主，少量多餐，呕吐后用碱性药液漱口。
3.4出院健康宣教
2.4.1指导出院后按时定量服用免疫抑制剂，注意药物间相互作用，以免影响血药浓度降低治疗效果。
2.4.2指导进食高维生素、低盐、低脂肪、低糖、适宜优质蛋白质食物，禁食提高免疫功能的食物;平时注意个人卫生，保持身心舒畅;出院后详细记录每天的体温、尿量、血压、体重等;强调定期复查的重要性，交待复查时间、地点及联系方法。
4讨论
预防和治疗肾移植排斥反应是提高移植物存活率的关键，有报道[4]认为血浆置换（PE）对于急性和加速性排斥反应效果显著，PE不仅能通过清除体内多种抗体及免疫复合物来调整体液免疫反应，同时能清除异常增高的免疫细胞因子，以调价细胞免疫反应，达到控制排斥反应的目的[5]。而利妥昔单抗是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合，最初应用于血液系统疾病如淋巴细胞增生性疾病的治疗[6]，现在国外已作为预防和治疗移植患者术后抗体介导的排斥反应的一种重要手段，用于跨血型器官移植和逆转体液排斥反应。本例患者按基础三联免疫方案治疗，但仍发生加速性排斥反应，为避免移植肾丧失，借鉴了国内外的治疗经验，尝试应用血浆置换联合利妥昔单抗治疗。通过对该例患者密切观察和针对性的护理，在血浆置换过程中严格无菌操作、预防感染、注意出入液体量平衡、防止低血压的发生;使用利妥昔单抗时正确配置和使用药物、严密观察药物不良反应并及时处理;对患者实施全程心理护理最终逆转患者移植肾功能且未发生并发症。尽管血浆置换联合利妥昔单抗治疗肾移植术后难治性排斥反应的疗效有待进一步研究，但作者认为制定科学合理的护理计划及规范的护理在其移植肾功能恢复中起重要的效果。
参考文献：
[1] 刘米霞，王饶萍等.血浆置换疗法降低肾移植排斥反应的护理[J].现代护理2001，（7）7：2
[2] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：51.
[3] Kurosawa M，Nagai H，Hiraoka A，et al.Tobinai K，Igarashi T，Itoh K，et al. Rituximab monotherapy with eight weekly infusions for relapsed or refractory patients with indolent B cell non-Hodgkin lymphoma mostly pretreated with rituximab：A multicenter phase study[J].Cancer Sci，2011，102（9）：1698-1705.
[4] 任野平，刘素雁等.血浆置换在控制肾移植排斥反应中的应用[J].2000，6：182-183.
[5] 潘建涛，吴培根，朱兰英，等. 血浆置换防和治疗肾移植后加速及超急性排斥反应的观察[J].中华器官移植杂志2001，22：100―102.
[6] 苗菁，李雪松，王季石，等.利妥昔单抗联合CHOP方案治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤疗效观察[J].山东医药，2008，48（32）：80―81.