医联体模式:好评or差评
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【编者按】
近日，根据江苏省卫生计生委最新统计，目前全省共有各种性质的医疗联合体126家，其中医疗集团45家、医联体81家。医联体中紧密型46家、松散型35家，前者实现统一调配资源（包括固定资产、人力资本等）、统一人事、分配、财务、后勤、考核评价等管理制度、统一信息平台，后者多数为共同执行规章制度，实现分工协作。
医联体并非新事物，早在上世纪80年代，单单北京、上海、浙江等十一个省市就建立了近千种类型，多种形式的医疗协作联合体。新医改之后，医联体又再次进入大家的视线，而且“又”成为医改新模式之一，被赋予了新时期的重任。组成了医疗联合体，优化医疗资源，把大医院的医生和技术下沉到基层，以此来破解大医院人满为患，小医院冷冷清清的难题;让基层的医生有机会开拓业务，得到技术层面的锻炼。那么，医联体能否真的实现这一目标呢？
是互惠互利，
还是形同虚设？
自从医联体的概念被提出后，各地医联体的建设用轰轰烈烈来形容，毫不为过。名目繁多、规格不一的医联体犹如雨后春笋，不胜枚举。近日，北京市某医院院长表示，该院医联体的目标将扩至300家。这也是迄今为止的统计中成员最多的医联体。
几年前，政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展。时至今日，医联体的发展蔚为壮观。以北京为例，2016年底前，全市医联体的数量会达到50个左右，争取实现居民全覆盖。
尽管各地医联体貌似发展的“如火如荼”，但在业内人士看来，这些纵横交错的医联体能否破解无序就医仍存争议。
政府：小手拉大手 医院“抱团”一起走
就在2014年5月上旬，北京市卫计委印发2014年医政工作要点，要求进一步推进医联体建设。4月27日，北京积水潭医院骨科医联体在京成立;5月5日，朝阳医院医疗联盟获得河北燕达国际医院的加入，此前朝阳医院已与另外3家医院、3个社区卫生服务中心组成“朝阳医院医疗联盟”;5月28日，北京儿童医院跨省组建医联体共吸纳了包括湖南省儿童医院、大连市儿童医院在内的集团成员单位13家。不止北京，全国各地各种名目繁多、规格不一的医联体也犹如雨后春笋、不胜枚举……
自“小手拉大手”的概念提出以来，医联体在卫生主管部门被持续“叫好”。北京市卫计委副主任钟东波曾在《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》的会上表示，原来患者确诊一个病要跑三四次大医院，首诊在社区之后，可以先到社区医院做检查，如果病情比较复杂，则由社区医院负责预约，直接转诊到大医院，住院治疗后再回到社区继续接受康复治疗。“大医院将专注处理疑难复杂病和急危重症，其他成员单位主要诊治常见病、多发病。”钟东波说，医联体不仅可以提高大医院床位周转率，还能缓解基层医院门可罗雀的情况。
医院：整合资源打通合作 医联体让大小医院都得利
对于大多数参与到医联体建设的大医院来说，医联体获得更多的是褒奖。据北京朝阳医院社区部主任胡云岭介绍，由北京朝阳医院牵头组建的医联体内部均设有绿色通道，资源共享。由于影像资料互认，社区医院可以将拍好的影像片上传给朝阳医院的专家进行诊断，非常方便。据统计，仅2013年，北京朝阳医院共向基层医院下转病人707人，以让一些治疗稳定、诊断明确、术后康复期的病人不占用三级医院的资源。
“我们医联体的特色是，大医院的各个科室与成员单位医院的强势科室对接，让对方强势科室更强，形成自己的特色。例如，朝阳医院医院的骨科就和八里庄第二社区卫生服务中心的骨科对接，为此朝阳医院派出了7位主任医师去社区医院担任副主任，一方面可以提升其管理水平，另一方面也可以进行有针对性的业务指导。”胡云岭介绍，通过这些举措可以有效提升社区医院的诊疗水平，进而实现首诊在社区，分级诊疗。
北京儿童医院集团目前集结了12家省级儿童医院，面对外界质疑，院长倪鑫有自己的看法，他表示：第一，组建儿童医院医联体，集团内部会评出首席专家和学科带头人，这些人都在集团内活动。这些专家里面可能只有五个来自北京儿童医院的，如果有13家医院，每家医院出五个人，就是65个人，而不是北京儿童医院出65个人。这些人流动起来以后，就可以带动和扶持各个医院的发展。第二，我们在集团内推行远程医疗服务，通过远程医疗进行互动，这也是国家鼓励和提倡的。一年来，我们有一千多人通过远程医疗进行治疗，这样也减少了我们的人力成本。
现实：权责不分 利益不明 多数医联体形同虚设
强调医联体的正向作用十分必要，但现实中的问题其实还是存在不少不能视而不见的问题。
“让技术跑，而不是病人跑”，是当初政府牵头组建医联体的初衷，不过，在推广了几年之后，不少媒体对于医联体的评价是：“理想很丰满，现实很骨感”。首先，基层药少是很多患者不愿转诊的重要原因。在社区医院，由于基层医疗机构药品种类少，很多患者生病仍然需要到大医院，一些“老病号”也要定期到大医院排队挂号开药。比如心脏病患者长期服用的波立维，癌症患者用的抗癌药物，级别较高的抗生素、止疼药等，这些药都是患者在大医院治疗之后康复期的用药，但是在社区医院却没有。
其次，如果在大医院做手术，在手术期内被转诊至医联体内的一、二级医院进行康复，诊疗技术能否得到保障也是患者十分关注的内容（大多数患者还是只相信大医院）。北京大学法学院教授、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东认为，一些医联体之所以形同虚设，是因为患者对基层医院医生不够信任，如何提升基层医生水平，是组建医联体过程当中亟待解决的问题。
据了解，目前大医院专家到医联体内的社区医院工作只与个人晋升挂钩，多半医生不太积极。为解决这一问题，北京市卫生部门决定，会申请一定额度的专项资金作为经费保障，给下基层的专家一定补贴，以此调动医生积极性。
双向转诊的困难不仅体现在患者身上，从医院的角度看，医院也并不愿放走“优质”患者、接收没有太多“油水”的普通病人。北京市经济与社会发展研究所社会发展部部长李军考斯表示，建设医联体的关键在于确定各成员医院的利益如何分配。对于医院来说，主要收入一般在前期的项目检查、手术和药物治疗，后期“延续性治疗和康复性治疗”让医院很难获得高额利润，谁都不愿意接收住院患者。
医联体的
“疗效”和“副作用”
一定程度上确实缓解看病扎堆
三年前，乾县马连镇农民胡文鹏患脑溢血，因在当地一家医院治疗效果不明显，就转到了位于咸阳的铁道总公司二十局医院。虽然治疗效果明显，但看病的过程，却十分艰难。
根据胡文鹏的描述，这个医院床位都占满了，楼道睡人，打水那个地方都睡有病人。由于床位紧张，胡文鹏只能在楼道加床住了四天，才住进了病房。今年五月初，他又一次发病，考虑到去咸阳路远又麻烦，就住进了离家较近的乾县中医院。
延安大学医学院咸阳医院院长康彦文表示：我们的成员医院，我们可以派医生、派护士，派相关的管理人员到基层去，把我们的技术、把我们的管理理念送到基层去，让老百姓在家门口就能享受到我们大医院的诊断。
让先进的医疗技术和人才向基层下沉，正是大部分省市在推行和建立医疗联合体时表达出的主要目标任务之一，其目的，是要在一定的区域内，以大型公立医院的技术力量，带动基层卫生医疗机构医技水平的提升和共同发展，让患者在基层看病，缓解大医院看病“扎堆”问题。乾县中医院院长代晔表示，目前作为基层医院，缺少的就是技术和人才。通过这种模式，能够使基层人员在素质上、专业技术水平上有了明显的提升。
医疗联合体，从某种程度上看起来确实可以使分级诊疗和双向转诊制更加明确，在医疗联合体内，普通小病在基层就诊，基层解决不了的，在医疗联合体内，转到上级医院，在大医院经过及时治疗后，再转入基层医院进行康复治疗。理想中的状态确实如此，但是事实上还是有不小的难度。
专家坐诊医保报销成难题
医联体的主要目的是让城市优质医疗资源下沉、建立分级诊疗制度。那么，医疗联合体立起来了，实际运行中能顺利实现这一目标吗？今年3月份，西安交通大学第一附属医院雁塔区医疗联合体成立，电子城社区卫生服务中心，是医疗联合体成员之一。按照双方约定，西安交大一附院给电子城社区卫生服务中心派去了3名医疗专家，521医院派去了1名医生坐诊。现在，除了521医院的医生每周一三五上午正常坐诊之外，交大一附院的专家却很难坚持。
西安市电子城社区卫生服务中心医务科科长张虹说：“年龄太大了，80多岁。我们需要年富力强的。医联体派这样的人（专家）让我们很操心，希望有年富力强的专家来。”
而对于三级医院来说，目前，本身就诊患者较多，医护任务繁重，要派出年富力强的专家一时难以实现。
而更让医疗联合体难以发挥作用的，还有目前的医保制度。64岁的高大昆因为患有慢性病，以前常在三甲医院宝鸡市中心医院看病，自从宝鸡铁五处医院加入了中心医院的“联合体”后，因为也有中心医院的专家坐诊，加上离家近、医院患者少，挂号、排队方便，他就开始在铁五处医院看病，但医保报销却成了难题。为何？原来，高大昆在铁五处住院，有些项目需要到中心医院检查，因为设备原因，检查完了出院了以后，这检查费用竟然报不了。如果没有医联体，高大昆这类患者只要到一康（宝鸡市中心医院）住院，很快就出院报销了，而现在却必须通过市上医保科再转过来报销。
收治病人越多资金缺口越大
目前，由于农村合疗和医保，都是定额预付，医保部门根据医院的诊疗人次、上年度医保支出等指标进行测算，将医保资金直接预付给医院。作为医疗联合体中的陇县人民医院来说，住院病人数量增多，原本定额预付的资金为每月213万元，但目前实际报销支出每月达到280万元左右，每月有67万元的缺，收治的病人越多，资金空缺就越大，让医院很犯难。
陇县人民医院院长张引儒介绍说，干部职工医保这一块，他对每个住院病人的平均费用有所要求，超支费用较大。那么超支怎么解决？张引儒无奈表示，暂时目前由医院承担。在医联体模式中，优质医疗资源确实得到下沉，却仍需“补钙”。
目前，大部分已组建的医联体，都是带有自发性质的章程来约束，医联体内的成员医院，可以毫不影响地随意退出。更让医院感到无奈的是，在医联体内对危重病人内向上转诊都比较容易，而要让患者向下级医院转诊康复治疗，比较因难。
对此宝鸡市中心医院外联部部长李宝丽解释说，主要原因还是病人还是不相信基层。同时，大部分情况下，医院是没有办法预留床位的，因为病人多床位少，有人就专门在门口的小旅馆住着等床位，你空着床不让住就会产生医患矛盾，这也使转院“这件小事”困难重重。
要让医联体分级诊疗的设想成为老百姓自觉接受看病习惯，关键是看好医生、好技术在不在基层、有没有方便高效符合实际的医保制度。还有，如果医联体仅仅停留在上级医院无偿支援的层面上，而没有建立起一个利益、责任共担的机制，可能也会很难持久有效地坚持下去。要让医疗联合体充分发挥出本应该有的作用，仍需要各方面努力和政策的改革完善。
绕不过利益“坎”的
医联体
对基层医疗机构不见得是福音
对于成立医联体，舆论方面好坏参半，不过也有专家持有自己的看法。江苏省卫生法学会副会长胡晓翔提出，无论是集团化还是医联体、医疗协作体，有其一时存在的理由与价值，但并不是最终医疗卫生事业发展的主方向。区域化、有序的分级分工医疗体系建设，一定是自上而下且有完善的顶层设计，也是在区域交通、就医习惯和需求等充分调研基础上形成的，目前的种种自发合作还需要进一步引导。
有专家指出，成立医联体是在目前我国医生数量严重不足、优质资源过度集中大城市大医院的特殊历史背景下做出的积极探索，是医改过程中的一个暂时现象，问题的最终解决还是靠加大对基层医院的投入，让基层医院自身强壮筋骨，留住病人。
然而，医联体目前多是医疗机构个体之间的“自由恋爱”，如果不加以监管，可能会有大医院“跑马圈地”之嫌，从而影响医疗资源的整体布局，加剧医疗资源的不合理分布。病人认的是医生，不是医联体，医联体的转诊却给他们就医带来了“方便”。所以，此举也可能将基层的患者“虹吸”至大医院，致使大医院接收了更多的小病小痛。大医院的医护人员忙着为大小患者服务，工作量增加，在疲惫的同时，医院和社区之间的利益分配也容易产生非常大的矛盾。
更像一种市场扩张
有人认为，实际上，如今的医联体更像是一种市场扩张。不少大医院的院长认为：“我们不占领就被别人占领。”不难看出，“抢占高地”乃公立医院指导思想与发展原则。但是，我们这种市场扩张的医联体又不同于西方市场经济下美国的梅奥医疗中心（MAYO Clinic）和退伍军人医疗体系（VHA）。MAYO是基于一种规模经营下的成本效益最大化，VHA是政府财政保证的为退伍军人提供质量一致的医疗系统，两者都是非营利性医疗机构，但他们系统内的文化、质量与意志都是一致的，系统内不存在所谓的双向转诊。
且不说各地的政府财政如何解决区域医疗投入水平的差异，也且不说社会医疗保障给投保人的报销有多少，就医院而言，每个医院的文化就有很大的差异。既然有差异，甚至有些还差异不小，为何还要联合？归根结底，这可能也是当前限制公立医院规模扩张的一种逆动。虽然常常赞美这种联合是各方受益，而事实上，每一个医联体最大的收益者是主体医院，很多被联合的基层医疗机构的基底被抽空了，被垄断了。
在市场环境和政府投入不足下，公立医院只能在市场上竞争，寻求差异性发展固然是最理想的状态，但是在一种残酷的市场竞争的刺激下，每一个医院，不论大小，总都以生存为第一需求，要在夹缝中发展，要么“卧薪尝胆”，要么“智取华山”。从市场的角度看，没有任何一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手;而对于对手来说，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳。
医联体最终应引导有序就医
医联体的“虹吸”阻碍了正常的双向转诊通道，使之异化为“能上难下”甚至是“能上不能下”，不利于重建分级分段医疗制度，影响了分级指导与支援的效率，同时也增加了患者及其家属的经济负担和精神负担。患者一味往大医院跑，移动无序，不仅医疗效率低下，还促使社会风险上升。这样的医联体已明显与初衷相背离。
与人财物统一调配的紧密型医联体不同，目前各地推行的大部分是松散型医联体。在业内人士看来，松散型即大医院向下级医院提供专家和技术支持，这种援助行政味更浓，难以形成长效机制。不过，尽管权责利益不明，大家各自为政，但医联体大医院帮扶小医院的做法仍是值得肯定。北京市经济与社会发展研究所社会发展研究原部长李军考斯认为，目前一些地区发展的学科型医联体值得推广，并且实施起来也更加容易。
2014年6月，北京老年医院与安贞医院心血管疾病联合诊疗中心正式成立，这是北京首个学科医联体。安贞医院副院长周玉杰介绍说，医联体成立后，会安排主任每周来北京老年医院出诊两至三天，并且定期进行高危和高风险的手术。同时，组织远程医疗、查房和会诊。北京市医管局也表示，将进一步探索在公立医院改革中加快医院学科发展强强联合的模式，打造优势学科。
有业内专家表示，在改革的过程当中，不把公立医院创收机制进行改变，医联体最终只能流于形式。北京大学中国经济研究中心教授李玲说，医改的目标之一是引导患者有序就医，但是从目前来看，医联体并未真正发挥作用。
现实：
大医院vs社区，难接轨
用药与大医院对接不上
有些药虽然在社区用药目录上，但是厂家已经停止生产。有些药即使很便宜，受医保分级报销办法限制，社区也买不到。
在北京市朝阳区青年路居住的李阿姨患有高血压，常年需要服用3种药物，有两种在社区卫生服务机构能买到，有一种药叫富马酸比索洛尔片，只能去二级及以上医院买。
社区药不全，急坏患者，也难为了下到社区的专家。“一些便宜好用的普药，在社区买不到，这真是巧妇难为无米之炊，我这个专家也难办。”中日友好医院神经内科副主任医师金淼，自从去年3月被派驻安贞社区卫生服务中心出诊后，经常遇到没药的问题。他举例说，维生素B1、眩晕停等，都是常见病用药，但是买不到。原来，有些药虽然在社区用药目录上，但是厂家已经停止生产。有些药即使很便宜，受医保分级报销办法限制，社区也买不到。
有一名中西医结合肿瘤内科专家下到社区后，发现社区几乎没有肿瘤科的药物，于是改开汤药，但是汤药的品种也不全。安贞社区卫生服务中心主任张楠说，社区用药与大医院对接不上，很多专科用药社区没有，一些百姓惯常使用的药物没有列入医保，无法报销。
按照国家政策规定，医院医保用药目录与社区不一样，社区用药较少，比医院少了约一半，而且很多药即使品名一样，但生产渠道不一样，患者并不认可，觉得药效不一样。不少下社区的专家表示，只能开单子让患者去大医院拿药，一些住院的患者需要自费到外面购药。“医联体让专家下社区，就是要引导患者回社区看病，如果社区没有药，患者还得去大医院买药，医联体的政策红利就打了折扣，制约了医联体的发展。”金淼说。
接收分流患者力不从心
医保对社区实行总额控制，诊疗能力不足，业务量加大，都是社区在医联体中的“成长烦恼”。
社区卫生服务机构能力在逐步提高，尝试着接纳更多的患者，比如很多专科医生下社区后，社区医生也学会诊断该类患者了。但是，社区也陷入“成长的烦恼”。
――医保对社区实行总额控制。一些专家反映，社区患者平均每天的医保额度少，医生开药很容易超过额度。患者分流到社区，势必对控费指标造成压力。中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师万冬桂说，医保额度是目前制约医联体发展的一大问题。社区医院医保额度太少，每年700多万元，平均到每天只有2万元左右，一个社区医院的患者每天至少有200多人，平均到每个患者身上只有100多元，这对医生是一个很大的束缚。
――诊疗能力不足。下派社区出诊的专家发现，每次出诊、查病房，都有一大批社区医生跟着学习，他们专科水平较低，且缺乏系统的学习。对他们来说，跟着专家学习，是一次难得的提高业务能力的机会。金淼说：“一些很常见的神经内科症状，他们都不太了解，不会诊断，将来要将这些高血压、冠心病患者转回社区管理，仍需要一段时间的系统学习、培训。”此外，除了朝阳区，其他区县还有大量社区卫生服务中心没有病房，患者无法回到社区康复，大大影响医联体分流患者的功能。
――业务量加大，人手不足。在许多社区卫生服务中心，就诊的人真不少，有的社区卫生服务中心需要一早就去排队，设病房的社区几乎满床了。“专家下社区后，我们改造病房，收治病人模式改变。但是随专家而来的大查房，让我们病区护士吃不消，工作量加大，原来一人能管整个病区，现在管不过来了，那我们就得增加人手，但社区实行收支两条线管理，经费有限，收入仍然没有多大变化，造成人心不稳。”一名社区卫生服务中心主任说，这虽然是基层医疗能力提升的阵痛过程，但仍需要国家政策的支持，否则社区对分级诊疗会力不从心。
松散型不如紧密型
松散型医联体更多的是技术上的合作，主要障碍在于病人双向转诊后利益划分，以及医院和社区信息、资源共享问题
北京世纪坛医院医联体内部一直在力推患者诊疗信息共享和远程会诊，目前已完成可以和海淀智慧卫生系统平台对接的信息平台系统改造，逐步实现医联体成员单位内的远程诊断。
“医联体应该致力于整合医疗，实现对患者疾病全程的预防、治疗、康复的管理，才是真正的分级诊疗，提高医疗质量，控制医疗费用过快增长。”世纪坛医院副院长阎勇说。在医联体运行的近两年时间里，阎勇发现，所有成员单位中，4家世纪坛医院直属的社区卫生服务中心与核心医院运转更顺畅，真正实现对患者的全程管理。而下转到其他社区卫生服务中心的患者，由于不是直属管理，在信息共享、沟通方面不顺畅，导致一些患者失联，患者还是没有享受到医联体的便利。
社区目前诊疗能力仍不强，医联体内并不明确哪些疾病在哪级机构就诊。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵认为，有些社区在慢病诊疗和管理方面已经做得很好，甚至效果比大医院还好。因此，先从慢性病、常见病开始，制定就诊流程，确定医院和社区联合的疾病临床路径，建立医保、财政、信息、设备、人才等方面利益共享机制。专家认为，只有卫生、人社、财政等多部门共同推进，核心医院与成员单位在人事安排、财政划拨等方面权责清晰，打破体制机制障碍，才能将医联体这艘大船推向分级诊疗的对岸，而这也是缓解大医院看病难的有效途径。
虽然医联体自诞生之日起获得的“好评”和“差评”各占一半，但在首都医科大学卫生管理与教育学院教授崔小波看来，目前还是要肯定松散型医联体的存在，不过，最终的目标是形成紧密型医联体，让医疗格局更加合理，松散型只是过渡。然而，由于各医院上级单位不同，形成利益集团十分困难。紧密型医联体理论上可以提高效率，但机构间利益如何协调，仍难破解。
来源：健康界、东方网、凤凰网、数字医疗网、人民日报