开胸术后急性肺栓塞2例的治疗体会
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【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0849―02
1 病例资料
病例1：患者，女，60岁，因受凉后咳嗽、咳痰，右侧胸痛、胸闷憋气20 d于2010年6月21日入院。胸部CT检查示左肺炎症，右肺囊肿；血常规示血沉53 mm/h、血小板307×109/L；血糖10 mmol/L，总胆固醇6.63 mmol/L，甘油三脂2.03 mmol/L；心电图正常。入院后给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗，患者同意手术治疗右肺囊肿。完善术前检查，血凝分析示纤维蛋白原含量4.6 g/L，血糖8.59mmol/L。超声心动图示三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。6月29日在全麻双腔气管插管下行右肺中叶切除术，手术顺利，术终返回病房，血压135/84 mmHg，心率87次/分，血氧饱和度98%，听诊：右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗；末梢血糖12.7 mmol/L，持续微量泵泵入胰岛素随血糖调整。7月2日下床活动时，突然出现晕厥，胸闷憋气，呼吸急促，口唇颜面紫绀，大汗淋漓，四肢湿冷。立即抬病人至床上低半卧位，给予高流量面罩吸氧，心电监护示心率120次/分，频发房早，血压100/70 mmHg，血氧饱和度70%左右，并咯大量血性痰，给予面罩吸氧8 L/min，血氧饱和度无明显改善，并持续性降低，最低至56%。高度怀疑肺栓塞，急查血凝分析：活化部分凝血酶原时间45.5 s，D-二聚体2 300 ug/L；血气分析示pH7.378，PaCO238.5 mmHg，PaO242 mmHg，BE-2，血钾3.1 mmol/L；床旁超声心动图示右心增大，肺动脉高压。立即建立两路静脉通道，给予抗休克、溶栓、扩容治疗。尿激酶150万单位加入生理盐水100 ml静脉滴入（1 h内滴完），复方氯化钠500 ml（70滴/min）另一路静脉滴入，2 h后病人病情明显好转，呼吸逐渐平稳，血氧饱和度升至88%，7月3日血氧饱和度稳定于96%左右。血糖偏高，持续微量泵泵入胰岛素随血糖调整。低分子肝素钙4 100IU皮下注射12 h，华法林3 mg口服qd。7月8日患者下地活动，无明显不适，痰液自行咳出，无血痰。7月9日患者治愈出院。
病例2：患者，男，70岁，因健康查体发现右下肺占位病变6 d于2012年5月23日入院。既往有糖尿病史10余年，口服二甲双胍治疗。胸部CT检查示右肺癌。入院后完善术前检查，血生化示空腹血糖7.4 mmol/L，余检查未见明显异常。5月27日在全麻双腔气管插管下行右肺下叶切除加肺门纵膈淋巴结清扫术。手术顺利，术终返回病房，血压155/92 mmHg，心率65次/分，血氧饱和度98%，末梢血糖8.8 mmol/L，持续微量泵泵入胰岛素随血糖调整。5月29日下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，面色苍白，大汗淋漓。立即抬病人至床上低半卧位，给予高流量面罩吸氧。心电监护示窦性心律，节律规整。心率110次/分，血压80/53 mmHg，血氧饱和度77%。高度怀疑肺栓塞，急查血凝分析示D-二聚体1 100 ug/L；血气分析：pH 7.294，PaCO245.1 mmHg，PaO248 mmHg，BE-5，血钾3.2mmol/L；心电图示窦性心动过速。立即建立两路静脉通道，给予抗休克、溶栓、扩容治疗。尿激酶150万单位加入生理盐水100 ml静脉滴入（1 h内滴完），羟乙基淀粉40氯化钠500 ml（70滴/min）另一路静脉滴入，多巴胺入微量泵5 ug・kg-1・min-1。1 h后病人病情明显好转，呼吸逐渐平稳，血氧饱和度升至89%，5月30日血氧饱和度稳定于96%左右。低分子肝素钙4 100 IU皮下注射，每天二次，华法林3 mg口服，每天一次。血糖偏高，口服二甲双胍0.5 g，每天一次。5月9日康复出院。
2 小结
急性肺栓塞是肺动脉或某一分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症，目前肺栓塞发病率有进行性增高的趋势。能及时做出诊断并及时治疗的肺栓塞病人死亡率为7%，而没有明确诊断的肺栓塞病人60%死亡，其中33%的病人在发病后1 h内迅速死亡[1]。鉴于上述结果，早期准确诊断并及时治疗具有重要的临床意义。一般情况下急性肺栓塞发病急剧，不能做血管造影等诊断性检查，也不要因等待其他的检查结果过久影响抢救时机，医师可根据临床经验进行初步的判断，一边进行必要的检查项目，一边进行救治。急性肺栓塞病人的呼吸困难主要是换气障碍（通气血流比例失调），救治的过程中一般不主张气管插管，气管插管容易造成心脏骤停，一旦心脏停跳，给抢救造成极大的困难。如患者伴有休克，积极给予抗休克治疗，血压低者给予多巴胺、多巴酚丁胺入微量泵静脉给药随血压调整。
本文2例患者具有形成血栓的多项高危因素：糖尿病，高血脂，肥胖，高龄且术后卧床，但发病后血管超声检查皆无下肢深静脉血栓形成证据。通过对本文2例患者救护的回顾性分析，我们认为对具有栓塞高危因素的患者，可给予适当的干预，比如术后不用止血药物，当引流量较多时再应用止血药物。及早床上肢体活动，出汗较多时给予足够的液体量，必要时应用药物预防栓塞的发生。患者肺栓塞发作时，因病因不明、病情危重，患者及其家属表现出极度焦虑、紧张、情绪不稳、丧失治疗的信心。对此医护人员应沉着冷静、忙而不乱，积极施救的同时给予关心、爱护，适时给予心理安慰和疏导，满足其情感需要；避免在床边讨论病情及流露出紧张的神色，及时告诉其病情好转的生命指标，激发自信心，使患者主动配合治疗。在患者发病及溶栓的过程中，给予特级护理，护士床旁守护，密切观察病情变化，记录出入量。重点监测呼吸、血氧饱和度、动脉血气分析、心率、血压、尿量，溶栓后有无出血并发症等，定时抽查血凝分析、血小板来指导抗凝治疗。出院时指导病人口服华法林4周至6个月，预防栓塞再次发生，定期检查血凝分析调整华法林用量，一般保持凝血酶原时间为对照的1.5～2.5倍或凝血酶原活动度保持20%～30%。
参考文献：
[1] 聂振明，孟昭全.实用危重病监护与急救[M].上海：第二军医大学出版社，2005：145.