日以长期医疗护理保险制度及其启示
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[提要] 随着人口老龄化及高龄化进程的加快、医疗费用以及护理费用的不断攀升、家庭结构的小型化等诸多因素，使得老年人的医护需求开始越来越受到人们的关注。本文就保障对象、资金来源、保障内容，保障待遇等方面，比较分析日本、以色列的长期护理保险制度，评价其运行效果，并提出该制度对中国积极老龄化战略的启示。
关键词：老龄化；高龄化；长期护理保险
本项研究为河北省高等学校社科研究2014年度项目：“河北省人口老龄化下养老服务供给模式优化研究――基于福利多元主义视角”（课题立项编号：SZ141026）
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2015年10月21日
世界卫生组织（WHO）认为，长期护理的目的在于“保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。欧美日等国家设立该项制度就是为持续的患有慢性疾病的人群提供医护服务，满足其生活不能自理的需求。为应对人口老龄化及高龄化老年人口长期护理需求的日渐增长，欧美等国家先后颁布了相关长期护理保险法案，建立了长期护理保险制度。美国、法国先后于20世纪70、80年代设立了长期护理商业保险；荷兰于1968年颁布了长期护理社会保险法，以色列在1988年、德国1995年、卢森堡1998年、日本2000年、韩国2008年都先后颁布了社会化的长期护理保险法案，建立了长期护理社会保险制度。
二、日以长期医疗护理保险制度运行特征比较
在建立护理保险制度的国家，根据实施主体的不同存在两种运作模式：一是由政府作为管理主体，采用强制保险方式，属于社会保险范畴，以德国、日本和以色列为代表；二是由商业保险公司作为经营主体采用自愿保险方式，属于商业保险范畴，以美国为代表。下面就日本、以色列的社会保险类型的护理保险制度的运行特征进行对比分析。
1、资金来源。日本的护理保险制度采用多方筹资的方式，被保险者缴纳50%的保险费，另外公费负担50%。公费中，中央政府占25%，都道府县和市町村各占12.5%。保险费中，33%来自于40～64岁的人员，17%来自65岁以上的人员。
以色列于1988年开始实施《长期护理保险法》，是世界上第一个实行以家庭护理保险为主的社会化护理保险制度的国家。以色列法律曾规定，雇主和雇员每月各缴纳工资的0.1%作为护理保险基金。但是，政府出于减轻雇主负担和降低劳动成本的考虑，目前雇主缴费率有所下降，不足0.1%的部分由政府补偿。
2、长期护理保险对象。日本实施长期护理保险的主体是市町村和特别区，被保险者是在该市町村有住所的40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～64岁的医疗保险加入者为第二号保险者。第一号保险者待遇享受权利随护理需求的产生而自动产生；而第二号保险者的护理需求则限制在痴呆、脑血管等15种疾病范围之内。
以色列女性60岁、男性65岁开始享受护理保险服务。护理服务主要针对低收入和中低收入的老年人。高收入的老年人并不能享受政府所举办的护理保险服务，只能选择私人护理保险公司提供的服务。
3、长期护理保险的待遇。日本护理保险预算依据护理等级而定，每月保险费支出“要支援”为6万日元左右、“要护理1”为17万日元左右、“要护理2”为20万日元左右、“要护理3”为26万日元左右、“要护理4”为31万日元左右、“要护理5”为35万日元左右。这些费用中，90%来自护理保险基金，10%则由被护理人员自付。如果利用设施服务，还需要另外支付伙食费和日常生活费，个人支出的月额上限为37，200日元。
以色列长期护理保险数额取决于护理依赖程度，大部分依赖者为全国平均工资的25%，完全依赖者为37.5%。一般情况下，长期护理费直接支付给提供护理服务的组织机构，而非个人。只有在护理服务无法获得或由其家庭实施护理时，被护理人才可以得到上述金额的80%。残疾人的护理补贴因对护理人的依赖程度不同数额分为3个等级，即相当于全部残疾人单人养恤金的50%、100%和150%，对家庭妇女则为30%、60%和90%。
4、护理保险服务的提供。日本长期护理服务分为两种护理类型：一是居家护理；二是专门机构护理。居家护理是上门为老人提供护理，居家护理的老年人多数属于“要护理1”，其主要护理内容为：每周进行1次访问护理、1次访问看护、1次设施康复训练；专门机构护理是老人入住特定的机构接受护理服务。专门机构有“老人护理保健机构”、“护理疗养型医疗机构”等，在专门机构养老的老人可享受6个不同等级的护理服务，即“要支援”、“要护理1”“、要护理2”、“要护理3”、“要护理4”、“要护理5”。每一护理等级都有具体的护理费用规定。
以色列的护理保险服务采取“半市场化”方式运作，既有政府组织，也有非政府组织，后者包括自愿的非营利性组织和营利性组织。法律给予享受服务的种类以优先权，如给老年人的个人护理和家务提供直接服务。如果享受不到这些服务，可以津贴的形式代替。家庭护理服务倾向于那些完全或部分靠别人帮助才能完成日常生活的体弱老年人。专门护理倾向于减轻家庭护理的负担，诸如老年人洗澡、穿衣、营养和在家移动，以及对老年人可能遇到潜在危险的保护。
三、日以长期医疗护理保险制度运行效果
由于中国目前还没有全国统一的长期护理保险制度，因此其实际运行效果和实证研究主要来自国外，国内研究主要停留在规范研究层面，实证研究比较少。总体来看，其运行效果主要为该制度的利与弊两方面。该制度运行弊端主要是道德风险问题和成本较高。Richard Wager和William Crelman（2004）从道德风险的角度分析了长期护理保险中的一些固有缺陷，认为长期护理机构本质上仍然是商业盈利性质，其追逐利润的本质将忽视被护理者的利益，而且其护理水平未必能够达到医学上的标准。此外，被护理者家属与护理机构之间信息不对称情况的存在，导致护理机构可以对对方进行欺骗，造成不必要的损失。Christopher M Murtaugh、Brenda C.Spillman和Mark J.Warshawsky（2001）对美国的数据进行了实证分析，有效地将年金与长期护理保险两种产品糅合到一起开发一种新型保障产品，该种产品能够有效地降低成本。
该制度运行利好主要是提高了老年人的生活质量、减轻了家庭经济负担和增加了就业岗位。在日本该制度实施不到一年，护理保险在日本社会就获得了85%的民众支持率。由于被保险人都不同程度的承担了缴费义务，从而减轻了需护者及其亲属的经济负担，也提高了需护者的生活质量。同时日本中央财政节省资金达4万亿日元，老年人从普遍性的住院护理转移到社区和家庭护理，减少了新建福利设施的费用。另据日本有关资料统计，仅在2000年财政收入中有4.2亿日元就来自护理产业，并对日本以5%速度上升的失业率起到了缓解作用。
四、对我国的启示
长期护理保险制度本质上是一种面向社会尤其是老年人医护需求的服务，欧美日等不同国家采取了不同性质的供给模式，不论是商业保险性质的还是社会保险性质的都取得了一定利好的社会效果，从这一点上可以看出长期护理保险制度是应对老龄化的一个积极的举措，中国应该考虑开设该项制度；但是中国是采取商业保险，还是社会保险，还是先商险后社险，笔者认为走社会保险的路线，主要原因是中国社会老龄化具有明显的未富先老的特点，加之年老人的护理依赖具有广发性的特点，因此走社会保险模式比较适合当前中国的情况。但是，由于医药费具有刚性上涨的特点，单靠社会保险难以做到资金的可持续性，因此建议将社会医疗保险的个人缴费部分按照一定比例划入商业保险领域，并通过竞标的方式交由资质优良的商业保险公司运作，通过这种模式设立长期护理保险制度。
主要参考文献：
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