健康体检中恶性肿瘤检出率方法探讨

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1对象与方法

1.1对象

选择2008年1月～2014年12月在我院健康体检的人群（电子档案齐全）260132例，男性176757例，女性83375例，年龄18~97岁。体检人群主要来自上海市、苏州市、无锡市、常州市和南京市5个地区。

1.2方法

1.2.1普通体检套餐

以2009年《健康体检管理暂行规定》指定的《健康体检项目目录》为基准，加肿瘤标志物（TM），如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、前列腺特异性抗原（PSA）等。特殊项目，如电子胃镜、乳腺钼靶、CT、直肠镜等，由各科首诊医生或总检医生选择添加。

1.2.2检后随访

将内窥镜报告建议手术治疗、超声提示实质性脏器低密度占位、肺部磨玻璃样结节、TM阳性、大便隐血阳性等受检者，由总检医生拟定恶性肿瘤疑似病例或普通随访对象，以电话、短信和电子邮件为主，家访指导为辅进行随访，间隔时间视随访对象的具体情况而定，一般1、3、6个月随访1次。

1.3诊断标准

恶性肿瘤的确诊以病理诊断为唯一标准。

2结果

2.12011～2013年随访情况

近3年体检总人数146544人次，随访12599例，随访率8.60%，确诊恶性肿瘤247例，检出率为1.69‰。

2.2确诊恶性肿瘤情况

近7年来，健康体检260132人次，病理确诊恶性肿瘤411例，检出率1.58‰，其中男性277例，女性134例。前10位依次为甲状腺癌93例（0.36‰）、肺癌81例（0.31‰）、肝癌46例（0.18‰）、肾癌44例（0.17‰）、结直肠癌29例（0.11‰）、乳腺癌23例（0.09‰）、前列腺癌25例（0.10‰）、胃癌23例（0.09‰）、膀胱癌12例（0.05‰）和胰腺癌6例（0.02‰）。

3讨论

通过近7年的健康体检，我们体会到，检中注重问诊、触诊、必检项目、拟定肿瘤疑似病例和检后随访是健康体检提高恶性肿瘤检出率的有效方法。

3.1实施强制性的必检项目

恶性肿瘤的检出率与体检项目的选择密切相关，为防止漏诊，应将内科、外科、妇、胸片、腹部超声（肝、胆、胰、脾、肾）、血、尿、粪常规检查作为健康体检的必检项目。如大便隐血和指检是成本费用极低、但对胃肠道系统临床意义极高的项目。为遵循诊疗规范，保障双方权益。对拒绝指检者应劝说其知情同意签字；对必检项目缺少者，应在体检报告中说明缺项内容。

3.2把好问诊第一关

问诊是医患沟通中最重要的一步，慢病防控、恶性肿瘤危险因素、健康评估等信息收集均来源于问诊。虽然体检发现的恶性肿瘤大部分无症状，但对有主诉或有肿瘤家族史的受检者一定要注意问诊技巧，寻找蛛丝马迹，必要时应个性化加减体检项目［1］。如有大便习惯、性状改变者，应加做直肠镜检查；对久治不愈的干咳者，应将胸片直接改为胸部低剂量CT检查。

3.3触诊是减少漏诊的最基本检查

有经验的医生通过问诊和触诊可以对病情有了初步的了解，再通过实验室检查便可筛查出最终的病因。一组对186例恶性肿瘤患者的回顾性调查发现，6例直肠癌、8例乳腺癌、2例卵巢癌、2例前列腺癌均是由首诊科室的临床医生通过触诊首先做出疑似诊断，占恶性肿瘤的病例9.68%［1］。

3.4超声对实质性脏器的占位敏感性较高

超声操作便捷、可重复、无辐射,对甲状腺癌、肾癌、肝癌、乳腺癌的敏感性较高，可早期发现实质性脏器的占位性低密度病灶。通过观察病灶回声、周边特征、血流情况及钙化等特点，可以初步鉴定肿瘤的良恶性，然后再做其他检查进一步诊断。近2年检出甲状腺癌77例，均由超声科首诊贡献。

3.5胸部低剂量

CT可发现早期肺癌在健康体检中，恶性肿瘤检出排序以肺癌的检出率较高，本研究排序肺癌为第二，这得益于胸部低剂量CT的推广应用［2］。肺癌CT扫描具有毛玻璃影、分叶毛刺、血管集中等诊断特征，可对肺部小结节进行鉴别和随访。一组51例肺癌中，胸片首诊35例（68.63%），另16例（31.37%）胸片报告均为阴性，但是由总检医生根据症状或TM异常加查胸部低剂量CT后而被疑似诊断，及时减少了漏诊［1］。

3.6肿瘤标志物

TM主要用于肿瘤的辅助诊断，不能仅凭TM阳性（或升高）进行确诊［3］。许多TM都存在着特异性差和（或）敏感性高的情况，尤其是在2倍值以下的TM偏高者，需要经过对TM值的随访，动态观察，其临床价值才能凸显。有研究在健康体检的140127例人群中，筛查出相关恶性肿瘤28例，检出率为0.20‰［4］。

3.7总检医生职责和肿瘤疑似病例拟定流程

总检医生职责：（1）负责体检质量控制、审核每份体检报告；（2）对筛选出的肿瘤疑似病例，在院内要组织多科室协查，尽可能明确临床诊断，在离院时要告知受检者（或家属）检后就诊方向；（3）确定检后随访对象。肿瘤疑似病例拟定流程：（1）首诊医生如发现肿瘤疑似病例，在留下基本信息的同时，应报告本科室主任；（2）科室主任复查审核后，报告总检医生；（3）总检医生酌情追加体检项目或组织相应科室协查或病例讨论。

3.8检后随访是有效手段

随访是健康管理中健康干预和健康促进的个性化体现，可以促进专科检查、癌前病变治疗、TM动态观察和就医指导等，还可以反馈资料以助于提高医生诊疗水平并促进临床研究。医生的随访态度很重要，由于体检中发现的恶性肿瘤大都是早期无症状或是TM指标轻度偏高，受检者往往不重视，随着时间推移会降低对恶性肿瘤风险的预警。随访医生经常会面对受检者的不耐烦或不配合，这就要求随访医生不松懈、不放弃，坚持对受检者耐心解释和心理疏导，使其接受复诊或进一步检查，争取早发现、早治疗的宝贵时机。

作者：陆昀 李凤鲍 单位：江苏省人民医院集团