褥疮针对性预防护理策略论文

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【摘要】褥疮的防护是临床护理工作的难点之一，本文分别从褥疮形成的相关因素、褥疮的预防、褥疮的分期及褥疮的护理等几个方面进行综述，以期指导临床护理工作。

【关键词】褥疮；护理；形成因素；预防措施

褥疮（又称压疮、压力性溃疡）是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常的功能，形成血液阻塞的坏死状态。褥疮一但发生，将给病人及家属带来巨大的身心痛苦，长期以来，护理界一直在寻找一些更有效的预防和治疗褥疮的方法。

一、褥疮形成的相关因素

1.1超常的压力实验证明：当局部组织受压超过微细动脉的压力319～414kPa/cm2时，软组织中的毛细血管血流阻滞，引起组织缺氧则发生局部坏死。在临床中，肥胖，胸、腹水或水肿患者的超常体重，可增加特重部位的压力。

1.2施压时间过长如果压力能够及时缓解，使受压的血管扩张，则可重新恢复血供和氧供。而当913kpa/cm2持续2h以上时，组织中会有中性粒细胞或淋巴细胞浸润，产生不可逆的组织损坏。毛细血管灌注压约30mmHg（4kPa）,为正常血压的1/4。在皮肤和皮下组织内，特别是在骨隆突部位，体重的压力超过毛细血管压力，引起血液阻断和缺氧，压迫时间过长，可导致组织坏死。

1.3多种原因造成的组织耐受力下降①低蛋白血症造成的胶原纤维或弹力纤维变性退化、真皮变薄，肌肉萎缩，皮肤柔韧性消失，对压力的承受能力减弱。②各种原因引起的水肿可压迫微血管，使皮肤营养血流减少，皮肤弹性降低。③糖尿病患者，由于胰岛素分泌不足或胰岛素的活性不足，糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，使皮肤出现水肿、干燥、韧性下降，痛觉减弱、白血球吞噬作用减弱，导致皮肤极易受到损坏。④老年人由于表皮细胞的生物氧化、能量代谢过程降低，皮肤松弛、干燥，也是褥疮的易感因素。⑤皮肤经常受到汗液、尿液、渗出液、引流液等代谢产物、酸性物质的刺激，使表皮的角质层松软，酸性保护膜被破坏，亦可导致褥疮的发生。

二、褥疮的预防

避免局部长期受压：鼓励并协助患者及时更换，同时按摩受压部位，使之尽快恢复正常血液循环。在身体与床的空隙处，可垫以软枕或海绵垫，以支持身体，使其稳固。骨隆突及受压部位垫以气圈，以减轻局部压力，避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激及使用边缘不光滑的便器。温水擦浴：由于皮脂及脱落的表皮与外界的细菌及尘埃结合，附着于皮肤表面，有利于细菌的生存，所以要经常给病人温水（39℃～41℃）擦浴，同时观察是否存在褥疮发生的危险因素，如有无红肿、有无赘生物。

③改善全身营养状况：对全身情况极差的病人，应纠正全身营养状况，根据病情制定详细周密的营养调配方案。可采取口服营养支持，必要时给予静脉高营养以及输血、血浆等，使血红蛋白、白蛋白维持在正常水平。④建立难免褥疮申报、批准制度：

疮发生率是护理质量主要评价指标之一。但在一些情况下，现有的护理手段难以预防褥疮的发生。因此有人认为，应建立难免褥疮申报、批准制度，申报条件以强迫如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情需严格限制翻身为基本条件，并存大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项可申报难免褥疮。经有关管理人员到病区核实后批准并登记在册，以引起护理人员对该患者的高度重视，同时建立翻身卡，加强床旁交接，尽可能避免褥疮的发生。⑤适当使用防褥疮气垫床：电动防褥疮气垫床是通过规律循环，间隔2.5～3min交替充放气的方式，不断改变患者受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，以减轻压力所导致的疼痛，可免去人工按摩。由于气垫床的按摩功能，可使长期卧床患者免患褥疮，对以形成的褥疮，可加速结痂，减轻了患者的痛苦与家属的护理任务。

三、褥疮的分期

根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为三期：①淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。②炎性浸润期：如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮肤转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。③溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。

四、褥疮的护理

4.1淤血红润期的护理①禁止按摩：此期即解除压力30min后，皮肤仍发红者，不需按摩，因持续发红证明软组织已损伤，按摩会加重软组织的损伤。②减轻压力：减轻局部压力是褥疮各期最简便最易实施的护理措施。对于此期病人，给予铺气垫床，2h翻身一次，翻身时双手伸入病人肩下、臀下抬起病人，挪动位置，避免摩擦病人。对于骨折等不能翻身的病人，可给予臀下垫软枕（软枕的高度约5㎝）使身体稍侧卧，以减轻骶尾部垂直受压，30min后抽掉软枕，间隔5—10min再在对侧垫软枕。能自理者教会病人抬臀2～3min,每天16～20次，以减轻骶尾部受压。其他不能移动的受压部位同样可垫软枕以减轻垂直受压。③增加皮肤的耐受性：对于此期病人，可以贴透明的护皮膜。这种生物液体敷料是天然海洋生物材料，对创伤皮肤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，内层的水胶物质可以维持一种湿性环境，从温度、湿度、pH值等方面可以提供最佳的愈合条件，并能防止神经末梢死亡和外露，促进上皮细胞移行及胶原蛋白的合成，减少更换敷料时对创面的损伤；提供pH值为516的偏酸性环境，以利于杀灭入侵的致病菌，缩短创面愈合时间，缓解皮肤表面张力，抑制瘢痕形成。

每5～7d更换1次敷料，直至表皮愈合。经清华大学第一附属医院2005～2006共收治2113例患者中53例发生褥疮的临床观察，Ⅰ、Ⅱ期褥疮经过1～2周护理，全部愈合。对于压红的患处也可使用，因其可减轻皮肤的表面阻力，减轻皮肤与床的摩擦力，易于翻身，可以预防褥疮发生。

4.2炎性浸润期的护理①加强换药保护疱皮：对此期已形成水疱的褥疮，用棉棒蘸生理盐水擦洗水疱及其周围皮肤，无菌9号针头从水疱周边刺入，抽出疱液，也可在水疱周边多刺几个针眼，用无菌棉棒赶出疱液，使疱的皮肤紧贴内皮，然后无菌纱布压紧包扎，渗出液多时可一天换两次药，逐渐延长到两天一次，三天一次换药，直到褥疮愈合，一般需要10～14天。

②封闭包扎，避免细菌穿透。近年来研究发现湿润更有利创面形成上皮，并刺激其下结缔组织生长，加速愈合，但先决条件是保证无菌侵入，以免湿润条件促其繁殖。封闭式敷料造成创面低氧环境能刺激毛细血管生长和再生，隔绝细菌并通过自溶有利创面清洁及清创。

4.3溃疡期的护理①用生理盐水彻底清洗伤口：现已证实所有表面消毒剂，如聚烯酮碘以及过氧化氢溶液都具有细胞毒作用。用生理盐水冲洗伤口在减少伤口细菌、宏观和微观颗粒污染和降低伤口感染是有效的。②胰岛素湿敷法：胰岛素液具有解除水肿，抗炎，保持肉芽新鲜，以促进伤口愈合的目的，且用物简单易取。临床用1.5%的胰岛素液进行褥疮换药，即生理盐水20ml,胰岛素12u,维生素C0.5g，浸泡无菌纱布紧贴创面组织，上面覆盖一层油纱布，最后用无菌纱布覆盖，胶布固定。如果炎症严重，可加庆大霉素8万u,否则只用胰岛素液。开始可每天换药一次，三天后2至3天换药一次。③暴露疗法与湿性愈合治疗：目前尚存在争议。支持暴露疗法的观念认为，封闭式外敷的创面不易干燥，利于细菌繁殖。而保持创面干燥，可以减轻或防止局部感染，更有利于组织的再生和修复。另外，红外线照射对机体有促进新陈代谢、改善血液循环，减少渗出的作用，使创面由内向外较快愈合；Winter提出：湿性愈合的速度比暴露伤口的干燥愈合快一倍，且免于细菌穿透，减轻疼痛。应避免暴露创面、烤灯照射，其观念认为，湿润环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快一倍。其优点有：调节创面的氧张力，促进毛细血管的形成，刺激细胞繁殖；有利于坏死组织及纤维蛋白的溶解；保持创面的恒温，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤，阻止结痂形成。

4.4外科治疗对于难治的深度巨大褥疮，需通过外科手术来治疗，单个小而深的褥疮采取褥疮切除缝合术，多个或巨大的深度褥疮采取褥疮切除局部皮瓣转移术。术后护理要点：①病室环境：病室内禁止吸烟，室温保持在24～26℃。②术后：72h内禁止平卧位，为缓解压迫，以免皮瓣受压，影响皮瓣的成活，也不能使用可影响局部组织血运的圈形垫，同时应使患者取侧卧位。③皮瓣观察：观察皮瓣的肤色，注意肤色苍白或紫暗、皮温正常或降低、毛细血管充盈的时间、张力大小等，及时发现有无发生动静脉血管危象。④防止感染：留置导尿管，保护术后伤口周围皮肤免受刺激和避免伤口污染，以利伤口愈合。⑤出院指导：嘱患者和家属做好日常生活护理，避免局部再次受压，加强床上活动，增加营养，提高生活质量。

4.5辅助护理措施①心理护理：我们应多与患者沟通，指导患者的伤后生活，并要做好家属的工作，告诉他们疾病的转归及愈合，并通过现身说法、举例等帮助他们树立信心，让他们明白现在对于患者而言，亲情最重要，促使患者及家属主动配合治疗，以利于疾病转归。②饮食护理：褥疮患者多为长期卧床者，胃肠蠕动差，易引起不完全性肠梗阻，造成营养不良，营养不足可延迟创面愈合及疾病的转归，并降低免疫力、肌张力等，故要根据患者的具体情况调节膳食结构，对能进食者应少食多餐，多进食富含营养并易消化吸收的食物；对于不能进食者应通过静脉补充营养，以保证蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，从而促进伤口愈合。③尿便管理：必要时留置尿管，以保持皮肤干燥，但应每日清洁尿道口2次，以防尿路感染。

大便时为防止使用便盆的刮蹭加重褥疮，可使用吸水性较强的柔软卫生纸或方垫，但切忌不要污染创面，以防并发感染。④环境管理：要注意病室每日通风，减少人员流动，每日地面、桌面应用消毒液擦拭，以便减少感染及交叉感染的机会，利于褥疮的愈合，并防止其他并发症的发生。

五、小结

褥疮一般病程长，愈合慢，给患者身心带来很大的痛苦和经济负担。如何防止褥疮成为护理工作的重要课题之一。因此，我们应该正确作好住院患者的评估及健康教育。针对不同患者采取不同措施，加强基础护理和有效预防措施，真正做到褥疮院内发生率为零。

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