磁导航指导下右心室流出道室性期前收缩的射频消融
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[摘要]目的比较磁导航系统（magnetic navigation system，MNS）知道下导管消融治疗右心室流出道室性期前收缩（premature ventricular complexes，PVCs）的有效性与安全性及其优势。方法将心内科住院治疗的27例右心室流出道室性期前收缩的患者随机分为磁导航系统指导下消融组（13例）和常规消融对照组（14例）。记录并分析两组的手术成功率，手术并发症率，随访复发率（随访8～12个月），手术操作时间，X线曝光时间，总皮肤x线暴露剂量。结果磁导航组13例患者均一次消融成功，未出现手术并发症，术后随访无复发，磁导航消融组平均手术时间为（106.25±33.45）分钟，X线曝光时间（1.86±2.81）分钟，总皮肤X线暴露剂量（213.69±276.44）mCy，常规消融组平均手术时间为（99.44±36.96）分钟，X线曝光时间（3.51±2.68）分钟，总皮肤x线暴露剂量（289.58±296.50）mGy。结论磁导航技术指导下的消融治疗与常规消融治疗均有极高的手术成功率，较少的手术并发症和术后复发率。磁导航技术指导下的消融能减少X线曝光时间和总皮肤x线暴露剂量。
中图分类号：R541.7 文献标识码：A 文章编号：1009-816C（2017）03-0198-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.13
室性期前收缩是临床上较为常见的心律失常之一，其中以起源于右心室流出道的最为常见，占总发生量的85%以上。其发生主要由于心室内存在异常起搏点，该起搏点在窦房结发出冲动前激动，引起心室全部或部分除极。室性期前收缩发病范围广泛，即可见于正常人群，也可见于有心脏病患者，且发生时症状多样化，轻者可无明显临床症状，或仅出现心悸等不适感，严重者有黑甚至晕厥出现。磁导航系统（magnetic navigation system，MNS）是项先进电生理辅助操作技术，被认为是近年来心律失常介入治疗领域的革命性进展之一。因其消融导管可以进行精细运动以完成准确的标测，能降低消融对流出道、瓣膜等的损伤，故从理论上讲起源于流出道的室性期前收缩更适合使用磁导航系统进行消融。本研究旨在比较磁导航系统指导下导管消融治疗右心室流出道室性期前收缩与传统常规导管消融方法的优劣。
1资料和方法
1.1临床资料：2013年10月至2014年7月因室性期前收缩在浙江大学医学院附属第二医院心内科住院患者中，随机选取符合以下条件的拟行射频消融术的27例患者：（1）室性期前收缩病史达到3年以上。（2）两种以上口服药物治疗效果不理想。（3）体表心电图为典型的单形性室性期前收缩（左束支阻滞型，V1和V2导联呈QS或rs型；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高大直立R波、RR’、Rr’形态，aVL和aVR导联呈QS型）。（4）动态心电图提示室性期前收缩大于10000次/24小时。（5）签署知情同意，愿意接受射频消融手术，无手术禁忌证，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，并按照随机数字表法将患者分为常规消融组（14例）及磁导航消融组（13例）。研究方案获得浙江大学伦理委员会批准。
1.2标测：所有入选病例在进行射频消融术前均需进行标测。在局部麻醉下穿刺右侧股静脉，不常规放置标测、起搏电极于冠状静脉窦、右心室、His束，采用单根导管进行标测，寻找最早的心室激动点（心内电图较体表V1导联QRS波提前20～40ms）作为消融靶点。
1.3导管消融术：
1.3.1手法消融：推送导管至消融靶点附近，采用温控法，预设30w，600C消融，放电10～15s后，若出现同一形态的室性期前收缩增多，甚至侦测到室性心动过速，随后室性期前收缩逐渐减少或消失则视为有效，巩固放电30～60s。消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素提高心率至基础值的30%左右，30min后仍不能诱发与术前同起源的室性期前收缩。
1.3.2磁导航消融法：采用强生公司的NiobeⅣ磁导航系统，及3.5mm水灌注温控磁头导管（商品名：NAVISTAR RMT THERMOCOOL）消融，通过消融靶点心内电图结合x线透视，并利用磁场来引导导管行进的方向，操作方法与手术消融相似，只是导管定位和消融由磁导航系统完成。
1.4观察指标：（1）手术成功率及并发症率；（2）随访复发率（随访8-12个月）；（3）手术操作时间；（4）X线曝光时间；（5）总皮肤X线暴露剂量；（6羟济效益。1.5统计学处理：采用SPSS 24.0版软件进行统计学检验，计量资料采用（x±s）表示，采用独立样本t检验，以P
2结果
两组患者在性别，年龄上均无统计学差异（P>0.05），两组患者全部手术均一次成功，无手术并发症，术后常规随访8～12个月，均无复发。两组患者术前标测，均为右心室流出道期前收缩，消融靶点共标测出30个。起源于右心室流出道间隔部23例（85.20%），起源于右心室流出道游离壁4例（14.80%）。其中有2例患者消融靶点>2个。就手术时间方面，磁导航消融组平均手术时间为（106.25±33.45）分钟，较常规消融组无统计学差异（P>0.05），x线曝光时间（1.86±2.81）分钟，较常规消融组缩短（P
3讨论
磁导航系统是由永磁体、计算机辅助三维成像、导航操作系统、x线血管造影机、电生理消融设备、推进系统、专用磁导管等组成。两块永磁体分别置于透视床两侧，磁体材料为铷-铁-硼复合物，能在患者胸腔内15cm的范围内产生一个相对恒定的磁场（0.08T-0.10T）；消融导管头端包有3块磁性金属，当两块永磁体的相对位置发生改变而引起磁场综合向量的变化，消融导管头端会产生相应角度及方向的弯曲和进退，导管尾部连接有推进器系统。和传统的手工消融相比，磁导航技术能控制消融导管进行精确到1mm的移动及1°的精度偏转和弯曲，同时术者可脱去铅衣，在控制室内完成标测及消融，手术操作精确、安全，x线曝光时间短，目前已有较多研究关注到磁导航在消融快速性心律失常方面的应用。就理论上而言，磁导航技术在消融流出道室性期前收缩方面优势明显，这主要由于以下两个方面：其一，流出道内解剖结构相对简单，无腱索、肌间沟等妨碍磁导航系统活动的心肌组织；其二，磁导航系统柔软的导管头更容易贴靠在腔室内壁，一定程度上增加了手术的成功率。
本文对于右心室流出道期前收缩，磁导航技术能安全、有效的进行标测和消融，与常规消融M比较，手术成功率及手术并发症方面无差异。从术后随访结果看，两组亦无差异。磁导航组在X线曝光时间上较常规消融组缩短，总皮肤X线暴露剂量较常规消融组减少，能减少不必要的射线暴露。但由于安置磁导航相关设备需要一定的时间，故在手术时间上，磁导航组较常规消融组没有优势。此外，由于磁导航消融导管的价格要高于普通温控导管，一定程度上增加了患者的费用。因此，在未来的推广过程中还有许多实际问题需要解决。