贲门癌手术径路
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论文摘要：胃底贲门癌的手术治疗通常采用全胃切除术或近端胃大部切除术，同时清扫肿瘤周围淋巴结或将受累器官一并切除。手术径路可选择经胸、经腹和胸腹联合切口。我院2007年至2008来共收治胃底贲门癌70例现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料全组70例，男40例，女30例；年龄48-74岁，平均61岁。主要症状为进行性吞咽困难，病程2-6个月，多为3个月左右就诊。经胸手术24例，胸腹联合手术5例，均为气管插管全身麻醉。经胸手术病例均需输血，每例400-800ml,平均600ml。经腹手术41例，均连续硬膜外麻醉，仅有10例需术中输血，每例400ml。
1.2手术方式经胸手术病例中近端胃大部切除18例，全胃切除11例。其中6例同时切除脾脏；经腹手术病例中，近端胃大部切除13例，全胃切除28例，其中8例切除脾脏。消化道重建方法：近端胃大部者小弯侧封闭，留大弯侧与食管对端吻合，全胃切除者行食管空肠吻合，其中空肠代胃袢式吻合18例，空肠P型代胃ROUXEN-Y吻合11例。
1.3病理结果全组术后病理学检查报告均为腺癌，分化程度不同，其中12例贲门癌侵及食管下段约1cm均未发现癌细胞浸润。
1.4术后并发症全组无吻合口瘘或死亡病例。随访期间有45例患者出现不同程度的返流性食管炎，其术式食管胃吻合或食管空肠袢式吻合；9例在术后半年后出现不同程度的吻合口狭窄，行吻合口气囊扩张或安放金属支架。
1.5术后住院时间经胸手术患者术后住院时间普遍较长，为11-32天，平均15天。经腹手术患者术后住院时间较短，为8-12天，平均12天。
2讨论
胃底贲门癌无论是经胸手术或经腹手术治疗，在确保手术彻底性的前提下，应重视手术并发症的预防及患者的康复速度和生存质量。经腹手术的主要理论依据是保证食管上切缘无癌残留并有利于清扫腹腔淋巴结以及手术相对创伤较小，康复快，并发症少。经胸手术比较复杂，手术损伤大，需全身麻醉，对患者的呼吸循环系统影响较大，术后呼吸系统并发症较多，不利于患者的早日康复。本组资料统计显示，经腹手术的食管切缘未发现癌细胞残留，说明经腹手术同样可以保证手术治疗的彻底性。
肿瘤根治手术包括原发肿瘤的根治性切除及廓清其周围淋巴结。淋巴结的廓清是指整块切除淋巴结及其周围组织，而不是逐个摘除淋巴结，避免术中淋巴结离断引起癌细胞扩散。
肿瘤手术的淋巴结清除情况直接影响到患者的远期效果。经腹手术的优势是术野显露好，而良好的显露又是淋巴结廓清的前提条件。经胸手术时腹部术野显露较差，难以保证淋巴结清除的彻底性。当然，胃底贲门癌手术的彻底性不能忽视胸部淋巴结的清扫。如果考虑到有胸腔淋巴结转移，则应进胸（胸腹联合切口）手术。有研究表明【1】，早期胃癌即可发生区域淋巴结转移，而有无胸腔淋巴结转移是决定是否经胸手术的另一重要因素。据日本学者对32例胃底贲门癌尸解研究，腹腔区域淋巴结N0和N1者胸腔淋巴结全无转移，而腹腔区域淋巴结达N2时，胸腔淋巴结转移在30%左右，多在110（食管下端旁）组。N3时胸腔淋巴结转移达86%。我们在经腹手术时可以向上游离至贲门上6-7cm，能够清除110组淋巴结。也就是说，腹腔探查区域淋巴结N0和N1者可经腹手术，而腹腔区域淋巴结达N2、N3时则应进胸手术。胃底贲门癌向食管侵犯是决定开胸手术的另一重要因素。胃底贲门癌是否向食管浸润，肉眼判断有一定的困难，有时肉眼观察认为无癌，而组织学上却有癌残留【2】。胃底贲门癌手术时切除食管长度小于1cm时食管切端残阳达50%左右，通常以距肿瘤边缘5cm为安全切断线【3】。本组经腹手术病例均距贲门上5cm切断食管，无一例残阳。
胃癌手术切口径路种类较多。本组经腹手术者均采用左上经腹直肌切口。先行切开拟定切口的下段10cm探查：1.如果病灶不能切除，就此关腹或根据情况安放空肠营养管，这样可以减小腹壁创伤；2.若肿瘤可以切除但已经侵犯食管，则向左肋缘延长经第7肋间作胸腹联合切口，以保证手术的彻底性；3.如果癌肿可以切除又未侵犯食管，则实施经腹手术。经腹手术操作的要点：（1）切口上端可绕过剑突至其根部，也可将剑突切除，切除剑突后可使腹上角明显增大，有利于术野的更好显露。下端至脐水平或过脐下。（2）使用自动悬吊拉钩，使术野显露更加满意，有利于手术操作。（3）为了使食道上切缘达到安全的无瘤界限，要尽量游离食道下段，沿食管裂孔向上分离，并切断迷走神经，这样可使食管下段充分游离到5-7CM。从而保证切除的长度。（4）食管-胃吻合或食管-空肠吻合均用GF-1型管状吻合器，操作简便、吻合可靠、节省时间、值得推广应用。
吻合口瘘是消化道肿瘤术后的严重并发症之一。吻合口的愈合与一般组织愈合的区别在于其术后就担负消化液的储存及输送功能。而胸腔内吻合口还受到负压影响。因而经胸手术的吻合口瘘发生率远高于经腹手术【1】。同时，经胸手术比较复杂，手术损伤大，对呼吸循环系统影响较大，死亡率高，达50%上下。
通过分析本组资料，我们主张对胃底贲门癌应首先经腹手术探查。若病灶已经侵及食管下段时，可再延长切口作胸腹联合切口，尽量避免直接经胸手术，以免影响患者早日康复。另外，对于年高、体弱或合并梗阻、出血的进展期病例，我们首选经腹手术。避免经胸手术造成既不彻底又不安全的局面。
参考文献
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2.张天泽：徐光伟主编《胃癌》236页人民卫生出版社北京1987
3.陈尔东：《胃癌外科治疗的实践》（增订本）78页贵州科技出版社贵阳1992
4.陈良杭，曾玉芬，江建兴，全胃切除P袢式空肠代胃和Schlatter''''s改良术式的比较，实用癌症杂志，1997；12：65-66
5.张宏保，李宝庆，王其民。贲门癌术后近期24小时食管PH监测，中华外科杂志，1997；35：6202-62