跖跗关节损伤的X线与螺旋CT特征及评价

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摘要：目的 分析跖跗关节损伤的X线与多层螺旋ct表现，并评价其诊断价值。方法 34例跖跗关节损伤患者，均行X线检查及螺旋CT扫描，应用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积显示（VR）等重组技术进行图像后处理。结果 X线共检出骨折54处，其中单纯骨折39处，粉碎性骨折14处，骨折合并跗跖关节脱位9例；CT共检出骨折66处，其中单纯骨折47处，粉碎性骨折19处，骨折合并跗跖关节脱位10例。结论 跖跗关节损伤时，X线不能很好显示小的撕脱性骨折、粉碎性骨折及跖跗关节轻度脱位；螺旋CT扫描和多平面重建能清晰显示骨质损伤及关节脱位的程度与类型，应作为跖跗关节损伤的首选检查方法。

关键词：跖跗关节；损伤；X线摄影；螺旋CT

X-ray and Spiral CT Features and Evaluation of Tarsometatarsal Joint Injuries

LIU Dao-jun， YANG Fan

（Department of Radiology， The Central Hospital of Jianghan Oil Field， Qianjiang 433124， Hubei，China）

Abstract：Objective To analyze the X-ray and multi-slice CT findings of tarsometatarsal joint injuries， to discuss the diagnosis value. Methods In 34 cases of tarsometatarsal joint injuries were examined by the radiography and multi-slice CT， and then reformatted the tarsometatarsal joint with the MPR、MIP and VR etc. Results A total of 54 fractures were found by X-ray， Among them： 39 cases imple fractures， 14 cases comminuted fracture， fractures associated with dislocation of tarsometatarsal joint in 9 cases. A total of 66 fractures were found by CT， Among them： 47 cases imple fractures， 19 cases comminuted fracture， fractures associated with dislocation of tarsometatarsal joint in 10 cases. Conclusion Tarsometatarsal joint injury， X-ray cannot very good display small avulsed fracture， comminuted fracture and tarsometatarsal joint mild dislocation， Spiral CT scan and multi-dimensional recombinant technology can clearly display bone injury and joint dislocation of the degree and type， Should be as choice examination method of the tarsometatarsal joint injury.

Key words：Tarsometatarsal joint； Injury； Radiography； Spiral CT

跖跗关节（又称Lisfranc关节） 是由三块楔骨和骰骨的远侧面与5个跖骨底及其间相应的关节、韧带组成的关节复合体，其结构复杂，功能重要，损伤后早期正确诊断极为重要。本组重点分析比较跖跗关节损伤的X线与CT影像特征，以提高早期正确诊断率。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院34例X线及CT扫描资料完整的跖跗关节损伤患者，男23例，女11例，年龄16～69岁，平均年龄38.6岁；车轧伤等直接暴力损伤者16例，扭伤等间接暴力损伤者18例。

1.2方法 X线摄影应用Philips公司DR摄片机，采用常规标准的正、斜位，部分患者加照侧位。CT扫描使用东芝公司Aquline64螺旋CT机，层厚、层距均为0.5mm，扫描架无角度，FOV380mm×380mm，重组层厚、层距均为5mm，应用多平面及容积重组技术，骨算法。

2 结果

34例跖跗关节损伤中，X线发现单纯骨折39处，粉碎性骨折14处，骨折合并跗跖关节脱位9例；CT发现单纯骨折47处，粉碎性骨折19处，骨折合并跗跖关节脱位10例。其中：第1跖骨骨折6处（17.6%），第2跖骨骨折13处（38.2%），第3跖骨骨折7处（20.6%），第4跖骨骨折7处（20.6%），第5跖骨骨折8处（23.5%），内侧楔骨骨折13处（38.2%），中间楔骨骨折3处（8.8%），外侧楔骨骨折2处（5.9%），骰骨骨折7处（20.6%）。跖骨骨折41处（62.1%）；楔骨骨折18处（27.3%）；粉碎骨折19处（28.8%）。（合并跖骨远端及其它部位骨折不计入统计范围。）跖跗关节脱位10例（29.4%），其中，B1型脱位5例，B2型脱位4例，C2型脱位1例。

3 讨论

按照功能和解剖特点，跖跗关节划分为内、中、外三柱，参与组成足三弓[1]。其正常影像学表现为第1跖骨基底的外侧缘与内侧楔骨的外侧缘、第2跖骨基底的内侧缘与中间楔骨的内侧缘、第4跖骨基底的内侧缘与骰骨的内侧缘排列紧密并在一条直线上；第1、2跖骨基底部、内侧楔骨和中间楔骨之间的间隙相等，小于2mm，足背表面关节平坦无凸起[2]。损伤的主要原因为直接暴力和间接暴力：直接暴力多为重物坠落砸伤及车轮碾轧伤；间接暴力发生于前足或踝关节扭伤。根据跖跗关节损伤后的X线表现，Myerson等按跖跗关节脱位将其分为三型：A型：同向型脱位。B型：单纯型脱位。C型：分离型脱位[3]。

3.1跖跗关节损伤的平片特征：跖跗关节损伤时平片最常见的改变为构成骨的骨折，表现为构成骨骨皮质连续性中断、小骨片分离、碎裂、变形及塌陷；伴有脱位时，表现为第2跖骨基底的内侧缘与中间楔骨的内侧缘及第4跖骨基底的内侧缘与骰骨的内侧缘连线的连续性中断，第1、2跖骨基底之间或第1、2楔骨之间的最小间距增宽超过2mm，可出现关节排列的紊乱（图1～3）。对于隐匿型跖跗关节损伤，也可以通过测量足弓侧位上内侧楔骨和第5跖骨两者跖面之间的距离来判断，一般第5跖骨的跖面比内侧楔骨的跖面平均低1.5mm，如果测量结果相反，提示跖跗关节不正常。但此方法在临床工作中应用有困难。

图1 图2 图3

图1～3 右足车轧伤。DR平片、CT平扫及VR重组示跖跗关节B2型脱位，2～5跖骨向背外侧明显移位，中间楔骨、2～3跖骨基底部骨折。

X线平片对跖跗关节损伤的诊断限度：由于跖跗关节的解剖学特点，平片对轻微的跖跗关节脱位、小的撕脱骨片及跖侧的骨折常常不能显示，对粉碎性骨折不能准确评估（图4～6）。有文献报道跖跗关节平片的漏诊率约20%[4]。本研究中，X线漏诊单纯骨折8处，漏诊率17%；漏诊粉碎性骨折或将粉碎性骨折误诊为单纯骨折4处，误漏诊率26.3%，可能与粉碎性骨折者病情较重，照片时不准确有关；漏诊跗跖关节B1型脱位1例，漏诊率10%。

图4 图5 图6

图4～6 左足砸伤。DR平片、CT示跖跗关节B2型脱位，内、中间楔骨、2～4跖骨基底部骨折，关节内小骨片。

3.2 跖跗关节的CT表现：CT常规做跖跗关节冠状面扫描，斜横断面、矢状面及三维重组。跖跗关节损伤时CT检查能更敏感地显示轻微移位、小骨片和粉碎性骨折[5]。表现在：①清晰显示和测量第1、2跖骨基底间隙及内、中楔骨间隙的距离。②清晰显示第2跖骨基底内缘与中间楔骨内缘、第3跖骨基底内缘与外侧楔状骨内缘，第4跖骨基底内缘与骰骨内缘的连线，明确此线有无断裂。③清晰显示关节内撕脱骨折、小骨片以及粉碎性骨折（图7～10）。④清晰显示跖跗关节的排列状况，了解其移位程度及分型，显示跖骨背侧缘与远排跗骨背缘的连续性，了解其向跖侧或背侧脱位情况。⑤显示在第2跖骨基底与内侧楔状骨间肿胀、边界不清的Lisfranc韧带的起止点及轮廓，显示跖侧、背侧软组织的肿胀。

图7 图8 图9 图10

CT对跖跗关节损伤的诊断限度：CT能从多平面检查跖跗关节构成骨的骨质结构和关节对合度，对骨折、脱位的显示直观、清晰，但不能准确显示韧带的损伤情况。

本研究表明：X线平片可以作为跖跗关节损伤时的筛查方法，但不能精确评估跖跗关节的损伤程度及类型；CT扫描及重组技术能直观、清晰显示骨质损伤的程度及关节脱位的类型。因此，我们认为：当临床体征及检查怀疑跖跗关节损伤时，CT应作为常规的首选检查方式。

参考文献：

[1] 余霄，俞光荣. Lisfranc关节的相关解剖学及生物力学研究现状[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：979-981.

[2] 张泽坤，赵静品，吴文娟，等. 跖跗关节在常规足平片中的影像学表现[J].河北医药，2011，33（7）：1003-1005.

[3] 李越，李刚. Lisfranc 损伤及治疗的研究进展[J].实用骨科杂志，2011，178（9）：818-821.

[4] 秦峰刚，牛 晨，韩 华，等.足踝部骨折诊断―选择平片还是多层螺旋CT[J].实用放射学杂志，2010，26（5）：703-706.

[5] 张泽坤，丁建平，侯志勇，等. 跖跗关节骨折脱位的多层螺旋CT特征表现[J].临床放射学杂志，2009，28（8）：1126-1129.编辑/冯焱