深圳性工作者艾滋病社会网络干预效果的分析

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一、背景与问题

根据有关人群 HIV 感染率调查及全国近百个HIV 监测点的资料,我国目前正处于艾滋病快速增长期,是世界上 HIV 感染率上升最快的国家之一。2006年1 月25 日,卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合宣布,根据评估结果,中国现有艾滋病病毒感染者和病人约65 万人(54 -76 万人) ,其中艾滋病病人约 7. 5 万人(6. 5 -8. 5 万人) ,暗娼和嫖客人群约12.7 万人,占评估总数的 19. 6%.同时随着疫情的发展,我国艾滋病流行的传播方式也在发生变化,经性途径传播的比例日渐增加。在估计的 2011年存活的78 万艾滋病病毒感染者和艾滋病病人,经性传播比例达到 63. 9%,比 2009 年估计的 59. 0%增加了 4. 9 个百分点,其中异性传播从 2009 年的占44. 3% 上升为 46. 5% ; 在估计的当年新发生的艾滋病感染者中,经性传播也由 2009 年的占 75. 7% 上升到2011 年的 81. 6% ,其中,经异性传播占 52. 2%.全世界约有 3/4 的 HIV 感染者是通过性途径传播的,因此,预防和控制经性传播HIV/AIDS 感染是控制艾滋病流行的关键.

深圳的数据也说明了类似的问题,深圳市于1988 年开始进行艾滋病监测工作,1992 年发现首例HIV 感染者。随着艾滋病的监测力度逐渐加大,疫情检出数年均报告增长 58. %,报告发病率年均增长幅度也达到了 45. 3%,艾滋病流行呈快速增长势头。

2011 年共报告 HIV 感染者 / 艾滋病人 1071 例,较之2010 年同期的 916 例增长 27. 6% ,疫情仍维持较快增长速度。感染途径以性传播为主,占全部病例的85. 7% ,其中异性传播占到 65. 5%.由此可见控制艾滋病经传播已经成为当前深圳乃至我国艾滋病防控的重点工作之一。

性传播 HIV 感染中性工作者扮演了极其重要的角色。世界各国的 HIV/AIDS 流行规律表明,HIV 首先从男性同性恋者、静脉吸毒人群(IDUs) 开始流行,然后通过异性乱人群(性工作者和嫖客) 向一般人群传播,因此性工作者将成为 HIV 从高危人群向一般人群扩散的“桥梁”.因此,做好女性性工作者(FSWs) 防治性病艾滋病的宣传和干预,是延缓和阻断 HIV 向一般人群扩散的有效策略之一,也是控制艾滋病流行的关键。

目前针对性工作者的干预手段主要包括: (1) 同伴教育。在娱乐场所性工作者中招募一些具有一定影响力和工作能力的女性,对她们进行重点培训,再让她们去给其他同伴做工作。(2) 促进安全套推广使用。从国内外艾滋病防治经验来讲,安全套的推广是目前预防阻断艾滋病经性传播的最直接、最经济、最有效的方法。(3) 医务人员利用外展服务干预。

医务人员定期深入场所为 FSW 提供性病、生殖健康群体治疗的外展服务,继而对该群体进行 STD/AIDS健康教育,是国外推荐预防 STD/AIDS 的干预方法。

多数小姐希望在开展艾滋病宣传教育的同时为她们提供规范的性病服务,这是保证行为干预深入、持续开展的重要因素。(4) 社区中介干预。小姐及其同伴教育者有高流失性的特点,景军等通过发掘“小姐”社区中可利用的资源,如利用她们的“雇主”(妈咪) 作为教育者、宣传者,即采取中介干预模式对目标人群进行有效地和持续性地干预,达到提高女性人员对 HIV/AIDS 认知水平,提高安全套使用率的目的。通过场所管理者组织 FSW 定期前来接受培训,采取免费体检、付一定酬劳等措施,吸引场所管理者自愿加入中介者中来,并运用经济杠杆,视发展FSW 的人数和组织参加培训的效果给予奖励.上述情况说明,利用社区及中介的关键人物对 FSW 进行预防艾滋病干预会起到意想不到的良好效果。

根据中英艾滋病防治项目所总结和提炼出来的通过挖掘社区中介资源来对性工作者实施干预的策略,经过在云南、四川的实践证明是切实可行的。景军在《中英性病艾滋病防治合作项目基金项目过程评估报告》指出: “必须承认,通过娱乐场所雇主对女性从业人员进行行为干预是一个非常好的思路。”但是同时也承认“最大挑战是有些雇主的‘参与’成本过高,雇主贪得无厌可能会影响了项目的可持续性”.

从干预的对象来看,中英项目主要是针对中小城市娱乐场所的性工作者和其他零散的性工>，！

富晓星总结这些性工作者与老板之间“这种时间、空间的紧密联系和情感上营造的亲密关系,好似一个临时组建的‘家庭'.在这个’家庭‘中,老板具有绝对的’家长权威‘.”因此需要“要重视老板在防艾工作环节中的重要性。”“从而提高活动中的安全套使用率。”

当干预的对象转变为深圳等地的大型娱乐场所的性工作者的时候,当娱乐场所的雇主/老板/“妈咪”等与性工作者之间的关系由中英项目表述的“家庭关系”进入到“劳资关系”的时候,通过雇主/“妈咪”等社区中介来作为艾滋病健康教育和干预的教育者、积极分子是否继续有效? 或者说有没有其他过去我们没有观察到的社区中介力量在干预过程中扮演着更有效的角色? 这些问题将是本文阐述的主要问题。

二、研究框架

诞生于 20 世纪 30 年代的社会网络理论和分析方法从考察人们的社会关系结构入手,对人们的行为和相互关系进行了细致分析,社会网络研究方法是利用医学人类学和流行病学的相关原理,关注社会结构对个人生存和社会互动的影响。现代网络分析是一套扩展我们关于人类社会组织影响和动力知识的技术。近来,应用医学人类学的研究卷入到人类正式和非正式网络的研究。尤其是针对特殊的社会事件(、吸毒、传播艾滋病等) 确定不同群体(儿童、妇女、流动人口等) 的社会网络,并通过影响其网络内部通用的社会规则或者群体规则来对高危行为进行干预是国际医学卫生界和社会学界较为流行的一种干预手段。也为研究艾滋病的传播特点和途径等问题并进而提出可行和有效的控

制对策提供了一个独特的视角。 社会网络分析大致有两大类,一类是个体中心网络的分析,以个体为中心,利用各种网络测度和观念来研究网络结构; 另一类是整体网络研究,重视网络的整体结构形式,分析网络的整体特征和属性及其对研究内容的影响.其中整体网络在具体研究中有时又被称为微观社会网络或者是社区网络。

目前国内已有诸多研究将社会网络分析应用到性工作者艾滋病防控工作中,这些研究主要从定量的角度来分析性工作者的个体中心网络,测量性工作者个人网络中的密度、中心度和派系,根据这些数据来确定适宜的干预方法.另外也有学者从整体社会网络分析角度来探讨社会网络在艾滋病防治工作中的作用,如李飞探讨了“作为文化组织”意义上的“性的社会网络”,研究了老年嫖客与低档暗娼之间整体的社会网络,注重探讨社会文化因素对网络结构的形成和发挥功能产生的影响.

在深圳的复杂社区中性工作者的网络类型也是形式多样,单一的个人网络分析角度或者单一整体网络的视角都难以完整表述和深入分析这一复杂现象。因此,本研究试图从社会网络分析的双重视角对深圳某社区中的性工作者群体进行深入分析,既要从整体社会网络的角度去了解社区中不同类型的性工作者网络以及不同网络的整体特点,也要从个人社会网络的角度去探讨不同类型的性工作者不同的社会网络支持类型,并根据其不同特点设计有针对性的艾滋病干预措施。其分析框架如下页所示。

三、研究对象与调查方法

项目选择深圳市 A 社区进行。该地区地处珠江口东岸,与香港接壤,许多香港货柜车司机和收入不高的打工仔经常会到这边来“潇洒”.因此这个社区的行业特别发达。

研究分成两个阶段进行,第一阶段是在社区中进行为期三个月的参与观察与社区外展。性工作者人群是一个有高度隐蔽性和流动性的群体。我们借鉴国外医学人类学的社区外展方案,以有从事敏感群体研究的经验并在当地有较好的个人社会网络和研究经历的人员作为调查员,顺利进入社区,并招募到合适的研究对象,获取研究对象的信任,从而保质保量的完成调查。针对研究对象流动性过大问题,我们依靠合理的社会网络拓展技术,不仅研究目标群体的职业网络,也包括其家庭、同乡和社区网络,将干预从高危群体延伸到了普通人群,并重点构建研究者和研究对象之间的长期友好的个人关系,使用各种联系方式(手机、email、网络聊天等) 确保研究对象完成参与项目,保证研究对象长时间处于干预过程中,以保证整个研究的持续性。同时调查员利用较长时间的社区参与观察,建立与目标群体的友好关系,随时记录调查对象的日常生活细节,并做好完整的调查笔记,从而在整体上了解社区中不同的性工作者网络类型。在第一阶段的调查中,我们初步将社区中的性工作者网络区分成“站街女”、“按摩技师”和“洗脚妹”三种类型,这三种类型的性工作者有着各自不同的独特社会网络特征。

第二阶段是个人社会支持网络调查。分别考察了上述三种性工作者群体的社会支持网络。采用自由列表的方式,选择总共 30 名“站街女”、30 名“按摩技师”和10 名“洗脚妹”进行社会网络问卷调查。研究对象的招募标准: 女性,年龄在 16 岁以上,承认在过去1 个月从事过商业行为。对于社会支持网络的测量主要采用亚利桑那社会支持量表(ArizonaSocial Support Interview Schedule ASSIS) 的问题,同时根据我们研究的实际情况加以修正。考察社区中不同类型性工作者的情感支持、物质支持、信息获取渠道以及负面影响网络,并具体就她们的不同网络特点有针对性的设计其艾滋病防治的干预方式。

四、三种不同类型的性工作者群体

通过研究团队长时间的参与观察,依据调查对象的自身特点和活动规律,我们大致可以把社区中的性工作者分成三类。她们分别是“站街女”、“按摩技师”和“洗脚妹”.这 3 类群体构成了社区网络的主体,各个群体的构成各有特点,行为方式和社会网络特点也不尽相同。

1. 站街女。站街女是指有妈咪在外兜客,议好价格后直接提供的性工作者。站街女一般的构成特征: (1) 年轻。在年龄结构上,站街女的平均年级为 19 岁,其中最小年级为 16 岁,最大年龄为24 岁。因为年轻漂亮才能吸引到更多顾客,从而提高收入。(2) 文化程度低。95. 5% 站街女的文化程度在初中以下。实际上在访谈中,很多站街女提到因为文化低,找不到其他职业而选择了这行。(3)职业更换少。有 69. 7% 站街女之前只从事过一两项其他工作。(4) 收入比较高。深圳的站街女一般都是做“快餐”,每次收费 100-200 元不等,这其中有 50 元要交给“妈咪”,其余的钱归他们自己。如果客人喜欢,还会给数目不等的小费。她们一个月的收入大约有万元左右,当然这是生意好的时候。

如果碰上严打之类的行动,生意就会萧条多了。

(5) 流动性大。站街女一般在一个妈咪手上干的时候不超过半年。一来流动性可以保护她们隐私,避免让人知道自己的底细; 二来客人也希望保持流动性,增强新鲜感。流动性大也是造成社区健康教育有效性不足的原因之一。(6) 社会交往以姐妹为主。因为从事职业属于不合法的职业,她们的社会交往一般比较谨慎,害怕警察和记者。日常主要的社交群体来自从事同一职业的“姐妹”和“妈咪”.

(7) 网络核心人物。站街女的网络核心人物主要是化妆店老板或者自己的姐妹(同一个“妈咪”) ,由于她们年纪轻,文化水平比较低,判断力也比较差,很容易受群体规则和群体观的影响。比如说好姐妹在哪个店化妆,其他的姐妹大多也会选择同一家店化妆; 朋友圈里面流行吃一种零食,其他人也会马上跟风去买这种零食,不管个人认为这零食好不好吃,反正大家都在吃,个人就一定会和大家一样。如果姐妹中有谁穿了件衣服好看,其他人也会跟风买同种款式的衣服。总之,站街女非常容易受群体规则和群体观的影响,只要群体中的“核心”人物怎样,其他人就有很强的从众意识。站街女的核心人物大都是化妆店的老板或者同一个妈咪的老乡。

从我们所了解到的情况可以发现,这些站桩小姐大都比较相信化妆店的老板,并且她们一旦到某店化妆一般就不会再到别家店去,所以这些化妆店的生意一般比较固定,大致的情况是,某个妈咪的小姐都会到某家店化妆。

2. 按摩技师。社区中另一类性工作者是按摩技师。她们一般在娱乐中心或者洗浴中心提供按摩服务。她们的特点一般包括: (1) 年龄偏大。我们的调查显示,这群体平均年龄 26 岁,最大的有 35岁。很多技师已经结婚成家。(2) 她们的社会阅历丰富。很多人有多种职业经验,或者以前当过站街女。(3) 对客人有严格的选择。90. 3% 的技师提供商业,但是她们一般会选择客人。一般是熟客或者觉得顺眼可靠的客人才提供。(4) 价格比站街女偏贵,因为她们的工作有“技术含量”.

她们需要替客人按摩或者提供诸如“推油”等服务。在沙嘴或者上沙价格一般在 250 -350 元之间。

其中 100 多元需要交给所在的娱乐场所,另外娱乐场领班有少量提成。(5) 正常收入较站街女低。正常情况下技师由洗浴中心统一管理接客,除非是客人“点钟”,否则她们

只能按照先后顺序排队等客人,生意好的时候一个班也只能接到 2-3 个客人,生意不好的时候一天都轮不到接客。她们有 400 元的底薪,按接客多少提成,通常一个月下来只有数千元。她们的收入大头是客人给的小费,到这里来的客人一般都是熟客,也有给小费的“惯例”,所以一个月下来所挣到的钱还是比在工厂打工多。(6) 隐蔽性高。这一群体对身份敏感性较站街女高。一般她们不承认自己提供,只提供按摩服务。另外她们很多人已成家,跟配偶分居两地,也担心同乡或者配偶知道自己从事的职业。她们的敏感性也给干预工作带来难度,因为她们不承认自己提供,所以一般对于普通尤其是公开的健康教育工作比较抗拒。(7) 社会交往少。这一群体的高隐蔽性也直接造成她们的社会交往的缺乏。调查显示她们的生活圈子相对比较封闭,而且自我保护意识都非常强。她们当中的一部分人是结了婚或者有固定男友的人,她们瞒着家人在这里工作。因为年纪较大,社会经验较站桩小姐丰富得多,所以她们一般非常保护自己的隐私,同事之间都是喊工号,很多人在一起工作半年多都不知道对方的姓名,她们一般也不会和老乡来往。她们支持网络一般还是自己的家人或者男友。以下是摘自某娱乐中心 G 性性工作者的社会网络调查问卷中的部分资料: H 为调查员,G 为 30 岁贵州按摩技师H: 你能告诉我最近一个月内你经常接触的人员的姓名吗?

G: 小张(以前工厂的同事) ? 小美? 玲玲(以前工厂打工的同事)H: 你会和谁讨论比较私密的问题呢?

G: 小张,我只会和她。

H: 为什么呢?

G: 因为我们认识很久了彼此比较了解。

H: 还会和别人吗? 比如说这里的同事?

G: 不会,我们只是同事,没什么好聊的。

H: 如果你有健康问题需要咨询的话一般会找谁呢?

G: 还是小张吧,有时候小美。

H: 那你的朋友里面谁总会花时间和你一起玩?

G: 小张? 小美? 玲玲? 有时候和同事一起在这里逛街。

(8) 文化程度较站街女高。她们在这里工作的目的很明确,那就是赶快赚足钱自己去开店,从此以后不再回到这个地方。(9) 她们的性安全意识比站街女强。从我们的深入访谈中知道,站街女由于年纪较轻或者安全意识不强,总认为一次不带套没有什么大不了的,所以遇上熟客或者看上去很靓仔或很干净的人如果对方提出不带套,她们也会答应,更糟糕的是有些客人会中途脱下安全套,这些性工作者也只得作罢。其实这大大增加了感染和传染艾滋病的危险性。她们在发生了不带安全套的后起初一般都会有点担心,但是在询问过比自己年长和经验丰富的姐妹后,如果姐妹说这样做没有关系,那么她们就真的认为这样做没关系了。而娱乐中心的性工作者年纪较长,大部分都有固定,所以她们在安全措施方面做得比较全面。因为她们可以选择是推油还是发生商业性,所以如果客人拒绝带套的话她们就不会接客。

3. 洗脚妹。洗脚妹一般是刚来社区或者自身条件(身材、长相) 一般的女性。这一群体中有一部份是刚从农村到城市来的小姑娘,她们没有什么特长,涉世也不深。被同村的姐妹或者熟人带出来。

这个工作培训 1 - 7 天就可以上岗了。另一部分是姿色一般或者年龄偏大的女性。她们中大部分提供,本项目选择调查对象中该群体个案偏少(4个) .但是在我们的社区参与观察的过程中,随意访问了 25 个洗脚妹,经过深入访谈,其中 13 人愿意提供商业。这一群体也随时可能转成站街女,尤其是那些刚来社区的小姑娘。在同伴的劝说下,或者是物质的诱惑下,很多会转变成站街女或者按摩技师。主要的诱惑还是经济诱惑。沙嘴社区洗脚的价格在 19 -30 元不等,洗脚妹洗一次可以拿到10 - 15 元。一天顶多也不超过 100 元收入,当然不能跟站街女和按摩技师的收入同日而语。这种同伴间经济收入的不平等产生的诱惑是巨大的。

该群体另一大隐患在于,她们很多是刚刚涉足行业,在自我保护方面和与客人打交道的能力方面存在不足,很容易受到伤害,在艾滋病知识知晓方面也不及其他两类群体高。群体中也存在很多艾滋病高危行为和有害的知识观念。

综上所述,虽然同为性工作者,但是她们在诸多方面都存在着差异。不管是艾滋病知识的知晓还是社会网络的特征都有所不同,这也给我们的干预方案带来一点新的思路和方法。

五、社会支持网络

社会支持网络指对性工作者群体提供直接或者间接帮助,或者是情感和物质支持的群体或个人。

社会支持网络的分类很细致,包括提供精神支持的强关系网络和提供信息交换的弱关系网络。本次研究采用了亚利桑那社会支持量表的问题,同时根据我们研究的实际情况加以改进,主要测量了三种类型性工作者的情感支持、物质支持、信息来源网络。

支持网络采用交流频次点数计算法,即支持点数 =目标群体交流频次/群体总人数。点数越高,说明支持力度或者影响力度越大。经过对于 70 名性工作者测量(30 名站街女、30 名按摩技师和 10 名洗脚妹) ,其结果如下:

另外我们也采用排序的方法,让 70 名性工作者为带给他们负面影响的人员排序,其结果如表 4.

六、结论与分析

1. 区别性工作者网络,灵活有效地制定干预措施。调查显示,在深圳 A 社区中存在三类主要性工作者网络,她们的网络大小、规模和构成各不相同。

在过往的干预中很少考虑到她们的不同特点,从而有针对性的进行干预。比如不区分按摩技师和站街女的职业隐蔽性不同,统一要求她们接受健康教育和发放安全套。结果是很多技师根本不承认自己是性工作者,她们也很忌讳要求她们参加公开举行的健康教育活动。

不同群体的工作经验不同,采取的干预手段也不应该相同。这样的干预可能会增加干预者的工作强度和难度,但是区别对待所得到的效果会事半功倍。如调查显示: 站街女和洗脚妹对于同伴无论是在情感支持和物质支持的网络影响力比较大,那么可以考虑在这两类群体中大力推行同伴教育计划;而对于按摩技师来说,健康信息来源主要在于基层健康工作者,那么可以考虑由社区健康工作者来主导实施对于按摩技师的艾滋病健康干预工作。对于这三类性工作者来说,社区卫生工作者显然都是她们获得健康知识的重要来源,但是访谈显示,社区卫生工作者很少会主动去提供健康教育工作。更多的时候是她们去就诊就医时才获得有关健康知识。这有时就陷于一个困境中,专门的艾滋病预防干预工作人员上门提供健康教育的时候,她们因为不熟悉而不愿意接受健康教育,而她们熟悉的社区卫生人员也因为本职工作的限制没有办法地经常地提供健康咨询。

2. 谁是更有效的社区中介? 中英艾滋病性病防治项目早已验证通过社区中介在性工作者群体中实施艾滋病社区防控工作的有效性,比如通过“雇主”、“妈咪”等来落实安全套的发放和健康教育等工作。但是也应该充分认识这一结论的地域局限性和文化适宜性,中英项目中性工作者在入行模式有着明显的熟人帮带特点,在管理模式上则是类似组成一个临时“家庭”的模式。在“家庭”的情景下,性工作者多称呼“老板”或者“妈咪”叫“哥”或者“姐”

.当时空切换到深圳的 A 社区的性工作场景中,“妈咪”跟“小姐”之间已经不再是“家庭关系”而带有明显的“劳资关系”.由于性工作者并不是固定在哪个“妈咪”手上的,而是不停地在流动,她们跟“妈咪”之间就是经纪关系,“妈咪”每中介一单生意就抽取一定的“佣金”.因此性工作者与“妈咪”之间一般没什么感情可言,从三种类型的性工作者的情感支持、物质支持和信息来源等都可以看到“妈咪”对她们的影响微乎其微。反而是在负面影响中,“妈咪”赫然排在第三位。A 社区过往的一些干预措施往往将干预的重点集中到“妈咪

”或者领班的身上。比如发放安全套,很多时候干预者为了省事将安全套整盒发到“妈咪”或者“经理”手中,然后“妈咪”或者“经理”又将安全套卖给性工作者。 结果就是导致性工作者对于干预产生不满或者对抗情绪。当然“妈咪”和“经理”是干预工作者进入场所干预的许可证,没有他们的配合和支持,工作人员也不可能进入场所进行调查或者干预。因此我们需要维护好与“妈咪”的良好关系,同时也要清醒认识到她们在干预工作的负面影响。而在 A 社区,通过对于三类不同类型的性工作者的社会支持网络分析,我们可以发现社区化妆店老板也可以说是她们网络中的中心人物,同时也是她们获取健康资讯的主要来源。因此在制定干预措施的时候,我们应该重视化妆店老板在站街女个人网络中的作用,利用她们对站街女的影响力制定措施。

很显然,在深圳 A 社区性工作者群体的艾滋病干预工作,比起“妈咪”或者“雇主”而言,化妆店老板是更为有效的社区中介。比较中英项目的社区中介干预和深圳的社区中介干预,应该认识到所有的干预措施都有其地域的局限性和文化的适宜性问题。因此在艾滋病的干预工作中,不应当一刀切地制订僵化的干预模式,而应该考虑到文化的多样性,因地制宜地制订合理的干预措施。