运动踝臂指数与糖尿病患者动脉硬化相关性探讨
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【摘要】 目的 探讨2型糖尿病患者静息踝臂指数、运动后踝臂指数与颈动脉粥样硬化的关系。
方法 选取有颈动脉粥样硬化(病变组)和没有颈动脉粥样硬化(正常组）2型糖尿病患者各80例，收集患者年龄、性别、既往史和吸烟史等一般情况，并测量所有患者血压、血糖、血脂、体重指数和静息与运动后踝臂指数。结果 病变组患者相对正常组患者，年龄、性别、高血压史、体重指数、静息与运动后踝臂指数等指标差异均具有显著性意义(P＜0.05)。进一步logistic回归分析显示，年龄、性别、高血压史、体重指数、运动后踝臂指数等指标均是糖尿病患者颈动脉粥样硬化的单独危险因素。结论 运动后踝臂指数是2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化单独危险因素。
ぁ竟丶词】 糖尿病；踝臂指数；颈动脉；粥样硬化
文章编号：1003-1383(2008)03-0264-02中图分类号：R 587.1文献标识码：Aお
2型糖尿病患者容易发生颈动脉粥样硬化，危险因素包括性别、年龄、病程、血糖以及血脂等［1］。踝臂指数是踝部动脉与桡动脉收缩压的比值，是诊断周围动脉粥样硬化的可靠指标［2］。 糖尿病患者踝臂指数是否体现颈动脉粥样硬化状况，是我们关注的热点之一。我们分析160名2型糖尿病患者踝臂指数与颈动脉粥样硬化情况，报道如下。
材料与方法
1.研究对象 2003年3月～2007年12月选择在我院住院的2型糖尿病患者，服药后空腹血糖水平大于7.0 mmol/L，既往无糖尿病酮症、高渗性昏迷、严重肝肾功能损害、心功能不全、感染性疾病、脑卒中和周围动脉病史(具有典型临床表现)，进行颈动脉超声检查，每人均签署了知情同意书。根据颈动脉超声结果，选取正常组与病变组患者各80例。正常组男49例，女31例；平均年龄57.5±6.8岁；糖尿病病程6.7±2.8年。病变组男65例，女15例；平均年龄60.9±6.0岁；糖尿病病程10.6±4.1年。
2.诊断标准 ①糖尿病诊断标准：由两名医师询问糖尿病诊断时间、诊断医院、用药史及血糖控制情况，诊断医院至少为二级甲等以上医院，诊断标准参照美国糖尿病协会1997年提出的诊断标准，即症状+空腹血浆葡萄糖大于或者等于7.0 mmol/L，或随机血糖大于或者等于11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 hPG大于或者等于11.1 mmol/L。糖尿病病程以出现糖尿病症状开始计算，无症状者以确诊日期作为起始点。②颈动脉粥样硬化判断标准：采用彩色血流多普勒超声仪检查，测量方法参照ARIC研究［3］。在双侧颈动脉窦部1.0 cm，颈总动脉远端1.0 cm，颈总动脉近端1.0 cm血管后壁进行测量，内中膜厚度为双侧颈动脉上述6个部位18个测量点的平均值。以局部斑块形成，或者内中膜厚度＞1.0 mm判断为颈动脉粥样硬化。
3.踝臂指数测量和计算方法
（1）踝动脉收缩压与肱动脉收缩压测量［3］：使用5 MHz手持超声探头(CBA1304)。血压计袖带宽10 cm，长40 cm。受检者平卧，休息5 min，监测者手持超声探头，沿动脉走行区域缓慢移动，直至获取最强信号，快速对袖带进行充气，待动脉波动声消失后，继续充气使压力再升高至少20 mmHg，缓慢放气(2～4 mmHg/s)，血流恢复时的第一声对应的读数即为该动脉的收缩压，循右侧肱动脉、右侧足背动脉、右侧胫后动脉、左侧足背动脉、左侧胫后动脉、左侧肱动脉的顺序依次测量并记录。
（2）踝臂指数的计算 每侧下肢的踝臂指数等于该侧踝动脉收缩压(取胫后或足背动脉收缩压的高值)与双侧肱动脉收缩压高值之比。分别计算两侧的踝臂指数，取低值进行分析。静息踝臂指数指患者在安静状态下测定。运动后踝臂指数为患者在倾斜10度的跑步机上按4 km/h的速度行走1 min，停止运动后45 s内重新测定。静息踝臂指数＞0.96为正常，0.8～0.9为可疑下肢动脉狭窄，0.8以下为中重度缺血。运动后踝臂指数＞0.9为正常，＜0.8为严重动脉狭窄，当运动后踝臂指数＜0.6时为动脉功能不全。
4.其他危险因素测量 ①用标准血压计测量右上臂血压，每次间隔5 min，共测量3次，计算平均值；②患者着轻便衣物，赤脚测量身高、体重，体重指数(BMI)=体重/身高2；③高血压病：SBP≥140 mm Hg或DBP＞90 mmHg或既往有明确的高血压病史及服用降压药史；④高脂血症：TC＞5.70 mmoL/L或TG＞1.70 mmoL／L或有服用降血脂药物史；⑤吸烟史：定义为每日吸烟≥10支，近3个月内仍在吸烟者；⑥抽取空腹静脉血，全自动生化分析仪检测血脂以及尿酸等。
5.统计学处理 计量数据用均数±标准差表示，计数数据采用百分率表示，采用SPSS11.1进行统计分析，组间比较采用t检验或者卡方检验；危险因素分析采用logistic回归分析。以P＜0.05为有统计学差异。
结果
1.正常组与病变组常见危险因素与踝臂指数情况 正常组与病变组性别、年龄、高血压史、糖尿病病程、体重指数、静息踝臂指数与运动后踝臂指数差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者舒张压、脉压差、总胆固醇、甘油三酯、高血脂史以及吸烟史等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
注：＃正常/可疑狭窄/中重度动脉缺血；正常/严重动脉狭窄/动脉功能不全；两组比较，P＜0.05。
2.应用logistic回归分析，得出踝臂指数以及危险因素对糖尿病颈动脉粥样硬化的调整OR值，发现有意义危险因素依次为：年龄（OR=1.02, 95%CI 1.02～1.18）；性别（OR=0.51，95%CI 0.31～0.83）；收缩压（OR=1.04，95%CI 1.03～1.06）；糖尿病病程（OR=1.15，95%CI 1.03～1.29）；体重指数（OR=1.11，95%CI 1.04～1.18）；运动踝臂指数（OR=0.37，95%CI 0.21～0.78）。
讨论
颈动脉粥样硬化是糖尿病患者较常见的动脉粥样硬化性疾病，伴有颈动脉内中膜增厚的患者心血管事件的发生率增加5倍［1，3～4］，说明颈动脉粥样硬化值应引起大家重视。但是由于缺乏典型的临床症状，故而常常被患者甚至医生忽略。做好无症状动脉粥样硬化的筛查，对预防和干预糖尿病患者心血管事件的发生非常有意义。
糖尿病血管病变常同时累及冠状动脉、脑动脉和外周动脉等全身多处血管床，所以一处血管病变提示其他部位的血管可能也有病变［5］。踝臂指数对于判断患者外周血管功能状态有一定的价值［2，5］，对糖尿病患者颈动脉粥样硬化价值如何，是我们关注的话题。
我们研究表明，①正常糖尿病患者与发生颈动脉粥样硬化糖尿病患者常见危险因素与静息以及运动踝臂指数差异显著；②运动踝臂指数是糖尿病患者发生颈动脉粥样硬化的独立危险因素，但是危险度不如年龄、性别、收缩压、糖尿病病程以及体重指数等常规危险因素。
研究还显示，调整其他的心血管病危险因素后，踝臂指数与颈动脉和冠脉亚临床动脉粥样硬化的发生密切相关，踝臂指数减低与颈内动脉粥样硬化强正相关［6，7］。运动踝臂指数与静息踝臂指数意义基本相同，但是运动踝臂指数可以发现隐匿性血管病变，较静息踝臂指数评价颈动脉粥样硬化要好。
糖尿病无症状动脉粥样硬化者是发生心血管事件等严重并发症的高危人群［1，5］。所以，使用无创，简便，可室内进行的筛查方法，做好一级预防，对预防高危人群并发症发生非常有意义。相比颈动脉粥样硬化筛查常规（超声检查），运动踝臂指数测量不需要特殊设备，无创、简便、可室内操作，具备一定的应用价值［8］。
我们研究中，运动踝臂指数的OR值相对其他危险因素仍然偏小。所以，如何更科学取得切近实际的数据，更准确的确定指标正常值，提高该项指标的诊断价值，是需要进一步研究的问题。另外，本研究属于横断面调查，且入选病例少，故该结论尚需大样本的前瞻性研究验证。
参考文献
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