湿热困脾型湿疹治验

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湿疹是常见的变态反应性皮肤病，具有性对称分布，多形性损害，反复性发作、渗出倾向性，伴剧烈瘙痒，易演变成慢性等特点，根据皮损特点和病程可分为急性、亚急性、慢性三类。中医学将湿疹散记在有关“疮”、“风”、“癣”的病名文献中，并根据湿疹发病部位和性质特点而进行不同命名。如以渗出为主的急性湿疹称为浸淫疮；以丘疹红斑为主的称为血风疮；发生在耳部的称为旋耳疮；发生在阴囊部的称为肾囊风；发生在脐部的称为脐疮；发生在手部的称为窝疮；发生在部的称为风；发生在四肢肘膝屈侧的称为四弯风等。

1 湿疹的医学渊源

浸淫疮首见于《金匮要略疮・痈肠痈浸淫病脉证并治》“浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。”隋代《诸病源候论》记载“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸渍肌肉，浸淫渐阔，乃遍体，以其渐渐增长，因为浸淫也。”又如唐代《千金方》记载“浸淫疮者，浅搔之蔓延长不止，初如疥，搔之转生汁相连著是也。”又如清代《医宗金鉴・外科心法要诀》记载“浸淫疮，此病初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成，初服升麻消毒饮加苍术、川黄连。抓破津血者，宜服肖风散，外搽清蛤散即愈。若脉迟部实，黄水不止，此属脾败，不治之证也。”现代中医外科高等医药院校教材将湿疹辨证论治为湿热浸淫型、脾虚湿蕴型、血虚风燥型三类。

2 湿热困脾型湿疹证治经验

2.1病因病机 《素问・至真要大论》有“诸痛痒疮，皆属于心，诸湿肿满，皆属于脾”，《诸病源候论》“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤，初生甚小……”中以心火，脾湿立论，经过历代沿革发展，认为湿疹病因病机的根本离不开“湿”，先天禀赋不足，饮食调养不善，过食荤腥、辛辣，情志不调，木气太过伤及脾阴都可致脾失健运，水湿内生，湿热内蕴。冒雨涉水，腠理不密加之风、湿、热邪外袭，两邪相搏都可以诱发或加重。“本源于湿，再源于热及风，风湿热互结郁于肌肤，或化燥伤阴”[1]，风盛则痒，风善行而数变，故急性湿疹剧痒，浸淫泛发；湿热化火则皮疹{红、肿胀、灼热；湿性重浊粘腻故病情迁延，反复发作；湿热蕴久耗血伤阴，则致脾虚血燥，肌肤失养而肥厚皲裂。湿热困脾，湿重于热型为亚急性湿疹多见于营养不良儿童及老年人或素体虚热者，常迁延发病而无急性症状。

2.2辨证施治 病情迁延日久，表现为皮肤轻度潮红，有淡红或者暗红色粟粒状丘疹、小水泡，轻度糜烂结痂，脱屑，瘙痒较重，抓破后有渗出，糜烂，结痂，脱屑，常反复发作。伴有气短懒言，口中粘腻，胃纳不香，口渴不欲饮，身体困重，大便溏薄粘腻，小便清长，舌淡苔白腻，脉滑或沉缓。治法：清热利湿、健脾止痒。方药：自拟健脾清热止痒汤加减。方药组成：生地、黄芩、赤芍、丹参、郁金、白鲜皮、僵蚕、蒺藜、白花蛇舌草、连翘、薏苡仁、茯苓、车前草、泽泻、地骨皮、金银花、金银藤

2.3验案举例 患者男，32岁，初诊于2014年6月16日。主诉：四肢，腹部丘疹，瘙痒5年，近1月加重。现病史：患者5年前食用大量海鲜后四肢，躯干起大片红斑，丘疹，水疱，剧烈瘙痒，抓后水疱破裂，浸淫成片，糜烂结痂，经输液抗过敏中药治疗后，症状好转，但以后食用荤腥，饮酒后四肢，躯干有丘疹水疱发生，瘙痒剧烈，每次发病服药抗过敏盐酸左西替利嗪，均不能有效缓解病情。

刻诊：胸腹部淡红斑片上有粟粒状丘疹，水疱，抓痕，双下肢满布抓痕结痂，多处大小不一暗褐色斑片，斑片上上有粟粒状丘疹，瘙痒剧烈，抓破后渗出，以小腿近脚踝处为甚，双上肢满布抓痕及结痂，粟粒状丘疹，右手食指桡侧有一1×1.5cm2肥厚斑片，患者全身皮肤表现干燥无光泽，脱屑。入睡困难且易痒醒，疲乏无力，大便1～2次/d便溏，纳呆，舌紫暗苔厚腻，脉沉弦

西医诊断：湿疹。中医辨证：湿热困脾，湿重于热。治法：清热利湿、健脾止痒。方药：金银花10g、金银藤10g、赤芍15g、丹参15g、生地15g、黄芩15g、白鲜皮15g、泽泻10g、木瓜10g、甘草10g、僵蚕10g、蒺藜10g、地骨皮15g、瓜蒌皮15g生牡蛎20、茯苓15g、生薏仁20g、姜黄10g，水煎服，1剂/d，早晚饭后30min服用。嘱忌食辛辣刺激，海鲜羊肉等发腥食物，忌勤洗澡，忌热水澡，穿纯棉内衣。

6月26日复诊，自述瘙痒减轻，抓后已无渗出，已能入睡，胸腹部淡红斑片变成淡白色脱屑斑片、丘疹消失，双下肢暗褐色斑片呈现缩小状态，丘疹减少，上肢丘疹、抓痕血痂减少，右食指肥厚斑片如前。大便1次/d便溏，有饥饿感，睡眠痒醒次数减少，舌紫暗苔薄腻，脉沉弦。前方加鬼箭羽10g、白扁豆6g。水煎服，1剂/d，早晚饭后30min服用。

7月7日复诊，自述偶痒，胸腹部无脱屑斑，无丘疹，胸腹部皮肤略干燥，双下肢暗褐色斑片只剩3～4片钱币大小，斑片干燥结痂，无丘疹水疱，右食指肥厚斑片中间变薄，干燥减轻，四肢皮肤遗留抓痕血痂脱落后谈褐素沉着，大便1次/d成形，睡眠可，舌暗红苔薄白，脉弦。前方加车前草10g。水煎服，1剂/d，早晚饭后30min服用。

7月22日复诊，下肢部分色素沉着斑片，无丘疹，右食指肥厚斑片已有正常纹理，周身皮肤稍干燥，大便1次/d通畅，睡眠可，纳可，舌暗红苔薄白，脉弦。前方去金银花、金银藤、瓜蒌皮、车前草、白扁豆加天花粉15g、白术10g。水煎服，1剂/d，早晚饭后30min服用。

按：本例患者为湿热困脾型湿疹，方中金银花、金银藤、僵蚕、蒺藜、生牡蛎清热解毒通经络散结，生地、赤芍凉血消斑滋阴，生地既能凉血泄热又可养阴生津，防苦寒之剂伤阴，赤芍能凉血活血又能泻肝火，黄芩泻火解毒，清利湿热，地骨皮、瓜蒌皮泻肺热化痰湿，脾虚易聚湿生痰，佐以化痰之品以助湿化，茯苓、薏苡仁健脾利水又不助热，白鲜皮清热利湿止痒，木瓜化湿和胃，使湿浊得化，中焦调和避免苦寒之剂伤及脾胃，泽泻，车前草利水泄热使水有出路。扁豆、白术健脾化湿，湿邪留滞肌肤日久比生淤滞用鬼箭羽破血逐瘀。

3 讨论

3.1亚急性湿疹是一种反复发作、病程长，且对患者造成较大心理痛苦尤其瘙痒给患者带来的痛苦远甚于疾病的本身，患者对治疗的期望值很高，不仅要求近期疗效，同时对远期疗效期望更大。中医学治疗亚急性湿疹多从健脾利湿，清热止燥治疗，临床虽有一定疗效，但较易复发，近代诸多医家不拘泥于传统湿疹的病因病机，以中医基础理论为指导，对湿疹的病机做出进一步阐述，针对不同的病因病机丰富发展了治疗湿疹的各种方法。徐蓉等[2]认为本病病位在表，但本属血分，血热是其发病根源。因此，在湿疹的治疗方面，主张以"清热凉血"为主要原则， 加用祛风、除湿，兼顾活血、化瘀，更提出了"凉血重镇"的见解。刘公望[3]认为，急性湿疹是由于外感风邪，内蕴湿热，病势侧重于表。治法以祛风止痒，化湿 解毒，清肝活血为要，方用"麻黄连翘赤小豆汤"。慢性湿疹是由于湿热逗留，导致血虚伤阴，化燥生风，风 燥与湿热互结，肌肤失养所致，病势侧重于里。治法 以清热化湿，养血祛风，润燥止痒为要，方用"温清饮"。亚急性湿疹症状介于以上二者之间，方用麻黄连翘赤小豆汤合温清饮。

3.2瘙痒是患者的自觉症状，瘙痒程度与患者的耐受力及情绪控制有关，因此，治疗过程中对患者的情绪疏导有积极意义

4 结论

通过理论联系实践，反复进行疗效观察、证候鉴别和临床验证，自拟健脾清热止痒汤配伍严谨，用药精当，标本兼顾，临床疗效确切。随着科学技术的发展，研究工作的不断完善，中医药在湿疹治疗方面具有更广阔的前景。

参考文献：

[1]张志礼.张志礼皮肤病临床辑要[M].北京：中国医学科技出版社，2001：105.

[2]徐蓉，高凡蕖，李福伦，等.李斌针药结合治疗亚急性湿疹的随机对照研究[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2011，10（3）：166-167.

[3]张福顺.刘公望教授治疗亚急性湿疹1例[J].吉林中医药，2009，6（6）：513-514.编辑/安桦