重大车祸伤院前急救的研究进展
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.14.1
摘 要 本文通过分析近几年关于重大车祸所致严重车祸伤的临床资料，对近年来的重大车祸所致严重车祸伤的流行病学调查结果，以及重大事故车祸伤的特点进行了阐述，并总结了重大车祸事故伤的救治原则及院前救治的具体内容。得出结论，重视院前急救是保证重大交通事故伤害救治成功的关键，院前急救能够改善救治效果，降低患者死亡率和致残率。
关键词 重大车祸 院前急救 研究进展
Progress of major traffic accident in the pre-hospital emergency
Huang Huiquan
Department of emergency of People's Hospital of Baise City in Guangxi，533000
Abstract The text analyzed a serious car accident on a major road accident injuries clinical data in recent years.And then describ the epidemiological findings of major accident due to a serious traffic accident in recent years，as well as the characteristics of a major accident car accident injuries，and summarized the major car accident injury treatment principles and specific content of pre-hospital treatment.At last there is a conclusion.Paying attention to the pre-hospital emergency treatment is crucial to ensure the success of a major accident damage，and to improve treatment results，reduce mortality and morbidity.
Key words Major accident；Pre-hospital care；Progress
重大交通事故可以导致人身严重的车祸伤害，因为导致伤害的因素较多、导致伤害的过程比较复杂、受伤的人数较多、伤员自身情况参差不齐等多种原因，所以重大车祸伤具有伤员病情复杂、伤员之间病情差异大、多发伤常见、病情多急且危重、出血多、来势凶、病情进展快、伤残率和死亡率高等特点[1～3]。研究认为，如果受伤的患者能够在受伤后30分钟内得到有效的医疗急救，则伤员的伤残率和死亡率都会明显下降[4，5]。因此，院前急救在重大交通事故伤害救治中的地位非常重要，是急救“黄金时间”中的“铂金时间”，是保证成功有效救治的关键。笔者回顾性分析近几年关于重大车祸所致严重车祸伤的临床资料以探讨院前急救的研究进展。
重大车祸事故伤的流行病学调查
据世界卫生组织统计资料报告，因交通事故造成全球每年的死亡人数约有120万，其中20%因为没有得到及时有效的救治而死亡，受伤或致残人数约5 000万人，其中发展中国家占85%以上。目前，我国交通事故死亡人数居世界第1位，每年死亡人数超过10万人，平均每天死亡300人。郭慧敏对院前急救患者流行病学的调查结果表明，车祸伤在2012年院前急救患者中排序在第5位[6]，认为与城市建设快使车辆增加、流动人口增加导致工伤事故或交通事故增加等有关。王海荣、苏同舟等[7，8]的研究发现，主要临床急救病包括车祸、外伤、心脑血管、呼吸系统病以及消化道急症等，其中车祸排行第一。刘建辉的研究发现，重大车祸伤的患者中，男性多于女性，青壮年为主，可能与这类人群为社会的主要劳动力，占交通流动人员的大多数有关，也可能与酒后驾驶、长时间疲劳驾驶、注意力不集中和交通安全意识淡薄等因素有关[9]。
重大车祸事故伤的特点
病理机制复杂：大型车祸事故中导致伤害的因素较多、导致伤害的过程和机制比较复杂。在交通事故中可能因为猛烈撞击、严重挤压、抛向高空又快速跌落、爆炸和燃烧等多种因素单一作用或多种因素共同作用，导致伤员的病情复杂、伤员之间病情差异大、多发伤常见、病情多急且危重。
病情复杂危重：除了重大车祸事故中导致伤害的因素以外，伤员自身情况参差不齐也进一步导致了伤员的病情复杂、伤员之间病情差异大。
受伤部位数量不同：可以出现颅脑损伤、颈部损伤、胸部外伤、腹部外伤、体表损伤、四肢及脊柱伤等多器官、多系统损伤。有研究结果报道，四肢及骨盆损伤占首位，其次为头颈部损伤，平均每例患者有1.51个部位损伤。受伤的严重程度轻重不一：根据创伤严重度评分方法（Injury severity score，ISS），将伤害程度分为3级：①轻伤：ISS
诊断困难：因为重大车祸伤具有伤员病情复杂、伤员之间病情差异大、多发伤常见、闭合伤与开放伤同时存在、多部位与多系统损伤同时存在、病情急且危重、来势凶进展快而时间紧迫等特点，决定了院前对多发伤进行及时、准确、完整的诊断难度较大，漏诊和误诊率高。
治疗困难：对重大车祸伤治疗困难的原因：①伤员病情复杂、多发伤常见、多部位与多系统损伤同时存在的特点导致了救治过程中容易顾此失彼，不能兼顾；②多部位与多系统损伤同时存在的特点导致了救治过程中有较多的治疗矛盾，互相关系难以协调；③诊断困难，漏诊和误诊率高导致缺乏准确的治疗方案，不能给予及时有效的治疗；④车祸现场缺乏充足和完备的治疗药物和设施，影响了患者得到全面、准确、有效、及时的治疗。
重大车祸事故伤的救治原则
重大车祸事故伤的救治原则就是尽可能利用有效的技术手段和设备器材，对伤员给予快速、全面、及时、恰当、有效的医疗救助，以“救人为中心”，尽量挽救生命、避免加重或减轻原有损伤、促进疾病痊愈，最大限度地减轻伤者的伤残程度，降低伤残率和死亡率。
重大车祸事故伤的院前急救内容
院前急救体系：急救人员从接到报警电话、指导自救、现场救治、途中监护到院内交接等每个环节及时高效，对挽救伤员的生命安全尤为重要。随着经济的发展，多元化的院前急救模式也随之快速发展，各地根据当地的具体情况，分别依托于城乡急救中心、120急救中心、独立的或依托于医院的急救中心组建了不同的院前急救网络[12]。除了尽可能运用医疗资源建立和完善院前急救体系，还需要积极运用先进的电子科技设备、良好的通讯设备，这是现代急救医疗中重要的一环[13]。保证急救电话的畅通，充分利用各种通讯器材进行联络、指挥、调度，良好的通讯设施可以有效地保证畅通的联络，尽快地、准确地进行信息传递，促进医疗资源的更充分有效的运用。良好的、规范的院前急救体系，可以充分地利用各种院前急救的资源，及时有效地挽救大量伤员的生命，最大限度地减轻伤者的伤残程度，在重大车祸伤的院前急救中发挥重要作用。
现场医护急救：院前急救的成功率在很大程度上与急救技术水平有关，因此，在有限的救治时间和紧张的救治环境中要求急救医生和急救护士能迅速准确判断、识别患者伤情并及时做出相应处理。
首先，对重大车祸伤员进行现场检伤分类[14]，分成4类并以醒目的颜色进行标记：①红色标志：第一优先进行治疗的伤员，这类伤员病情非常危重，应该即刻获得医疗处理；②黄色标志：第二优先进行治疗的伤员，这类伤员病情较重但是相对稳定，可以稍微延迟时间稍后处理和后送；③绿色标：第三优先进行治疗的伤员，这类伤员是轻伤员，可以等待重伤员处理结束后再接受治疗；④黑色标志：第四优先进行治疗的伤员，这类伤员是病情过于危重，存活希望较少者，可给予姑息性治疗。检伤分类原则：分类人员应先分检后抢救伤员；挽救生命重于保存肢体；分检完成前尽量不要移动伤员，除非存在继续损伤风险和（或）遇到天黑或下雨等恶劣天气等。
其次，进行评估病情：①采用标准的五步快速检诊程序评估伤员病情：a.耳听：听呼吸音，了解伤员的通气情况；b.眼看：看口唇有无苍白或紫绀、颈静脉有无搏动、胸部呼吸运动是否存在和对称；c.手摸：触摸颈动脉是否有搏动；d.询问：询问伤情，对伤员的意识进行评估；e.测量：测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征以判断伤情严重程度。②目前，临床上已形成多种伤情评估方案[15]，其中主要内容：a.创伤计分（TS）：对循环系统功能、呼吸系统功能和神经系统功能进行评分，是一种对生理性损害的严重程度进行的评分；b.创伤指数（TI）：根据循环状态、呼吸状态、中枢神经状态、受伤类型和受伤部位等5个项目进行计分，是一种多因素综合评分法；c.现场指数（PHI）：根据呼吸、脉搏、收缩压及意识等生理指标参数进行评分；d.CRAMS评分：根据循环、呼吸、腹部体征、运动特点和语言功能等指标进行评分，各种方案各有特点、各有利弊。目前公认的较好方案是CRAMS评分。认为CRAMS评分可操作性强、简单准确，对提高车祸伤患者的成功救治有重要指导意义。
第三，现场救治。早期现场正确处理交通伤是救治成功的关键和基础[16～18]，其核心是维护循环和呼吸功能、止血、保护伤口、减少污染、避免加重损伤、挽救生命、减少残疾。对失血性休克者要迅速建立静脉通道、积极输液扩容、恢复和维持有效的循环血量；对呼吸功能异常者要尽量保持呼吸道通畅、清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物及血块等，必要时放置口咽通气管，或行环甲膜切开，或气管插管；对出现缺氧紫绀者给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥90%；对心跳呼吸停止者立即进行心肺复苏等。需掌握的基本急救措施有包扎、止血、固定等。经伤情评估后，即时进行现场救治。现场救治应做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让伤员有安全感。①包扎：用无菌容器将脱出的腹腔脏器扣在腹壁上，然后敷料覆盖、包扎固定；用凡士林油纱厚敷料覆盖开放性血气胸的创口并包扎；行胸部穿刺减压术以纠正闭合性气胸所导致的呼吸困难症状；严禁拔出体内的异物，垫高异物周边并覆盖敷料等。②止血：用凡士林纱条填塞对创口深部出血进行止血；压迫鼻翼或用棉球或凡士林纱条填塞对单纯性鼻出血进行止血；用止血带或加压包扎对四肢体表出血进行止血；以止血钳对挤压伤肢体出血进行止血，禁用止血带止血。③固定：用颈托对颈椎骨可疑骨折者进行固定，用脊柱板对胸腰椎可疑骨折者进行固定，用健侧身体或夹板对四肢骨折者进行固定。院前急救要树立整体意识，首先要对伤情进行重点、全面的了解，防止遗漏，注意保护患者的安全。研究表明，在伤员早期的创伤救治“黄金时间”如果能够得到有效救治，严重多发伤的抢救成功率会提高。因此，进行有效、快速的院前急救处理，是保全多发伤患者生命、降低伤残率和死亡率的重要保障。
第四，安全转运。对患者进行了现场初步急救处理后，迅速将患者转送至医院，让其能尽早接受专科治疗。使伤员得到进一步救治是转运的目的，快速、稳妥进行转运是关键，应避免中途再次损伤[19～21]。安全转运需要做好以下几点：①转运前准备：对伤员进行现场紧急救治后，应该对伤情进行再次评估，只有确定伤员的病情暂时处于稳定状态，才能决定转运。按病情先重后轻顺序依次转运患者，就近转运至医院以减少长途转运带给伤员的风险，应做好中途的抢救准备，一旦伤员的病情在中途出现变化，应保证能够得到及时的抢救。同时向将要转运的医院告知伤员人数、伤情，需多长时间到达等，以便医院相关科室提前做好抢救的相应准备。急救车司机驾驶时应尽量保持均衡的车速，尽量保持车辆的平稳以减少颠簸，避免加重损伤而导致严重的转运意外。②监测伤情：转运过程伤情稳定是转运成功的关键。转运途中要严密监测患者病情变化和生命体征，最大限度地维持患者生命体征的稳定，及时发现异常及时处理。注意创面出血情况，注意受压肢体末梢血液循环，注意对颈椎可疑损伤的患者保持头部与躯干长轴一致，注意输液管路通畅，避免输液管、氧气管受压、堵塞等。③搬运转运：科学用力对伤员上下车进行搬运转运：对颈椎可疑损伤者必须保持头部和躯干同一水平，防止颈椎过伸、过屈和旋转，使用颈托对伤员颈部加以保护；对脊柱可疑损伤者用铲式担架搬运，整个搬运过程中严防损伤脊柱；对休克患者采取头部和下肢各抬高的“中凹位”；意识不清者侧卧位摆放或头偏向一侧，防止分泌物、呕吐物堵塞气道；对腹部伤者取仰卧位；对胸部伤者取半卧位等。
小 结
重大车祸伤可以导致严重的创伤，伤员在受伤后30分钟内死亡率很高，因此，在重大交通事故伤害救治中重视院前急救是保证成功有效救治的关键。建立完善的急救网络并充分利用，加强急救医护人员的技术水平培训，现场急救迅速准确地评估伤情，优先处理致命性损伤，及时有效地稳定伤情，快速的安全转运可将有效的院前急救顺利地延伸到院内救治，为患者争取到宝贵时间进行后续的治疗，从而降低患者的死亡率和致残率，极大地改善了严重创伤的救治效果。
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