妊娠滋养叶细胞疾病的超声诊断
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摘要：妊娠滋养叶细胞疾病（ gestational trophoblastic disease，GTD）是指一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌等。可以认为这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。萄葡胎亚洲国家发病率比欧洲或北美高3～10倍[1] 。约10%～20%的葡萄胎患者有可能发展为侵蚀性葡萄胎。绒癌除上述途径恶化而来外，也可直接发生于葡萄胎、流产或足月妊娠分娩以后。其临床诊断有一定困难，主要依靠病史、临床表现、HCG测定、诊断性刮宫等项检查。早期诊断与及时化疗是治疗成功的关键。近年来，随着超声显像技术的应用和发展，妊娠滋养叶细胞疾病的诊断率明显提高。现将其超声诊断的研究综述如下。
关键词：妊娠滋养叶细胞疾病；超声诊断
1 妊娠滋养叶细胞疾病的二维声像图特点
1.1 葡萄胎 是指妊娠后胎盘绒毛滋养叶细胞异常增生，终末绒毛转变为水泡，水泡间相连成串而得名。吴钟瑜[2]将葡萄胎分为完全性、部分性、水泡状胎块与正常胎儿共存和胎盘水泡样变。虽然大多数可以清宫治愈，但完全性葡萄胎具有较高的恶变率。因此，早期诊断对患者预后至关重要。完全性葡萄胎超声表现准确性最高[3] ， 其符合率90%以上。其二维声像图特点：子宫增大，轮廓清晰，肌层菲薄，中部宫腔内充满蜂窝状、小圆形液性暗区，或因出血宫腔一侧出现片状、不规则液性暗区或云雾状低回声区。约1/3 患者附件区见到一侧或双侧囊肿（ 黄素囊肿） 。部分性葡萄胎可见完整或部分胎体及其附属物， 偶可见小于孕龄的活胎或畸胎[4]。Berkowitz等[5]报道临床诊断54 例不全流产或过期流产中， B超诊断为部分葡萄胎12 例。
1.2 侵蚀性葡萄胎 指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，其来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6 个月内发生， 少数患者在葡萄胎未排除前已发生恶变。二维声像图特点：可分为两型： ① 病变呈弥漫型： 子宫增大、形态不规则， 肌层及宫腔内见弥漫的多个大小不等无回声区， 多5～10mm 左右， 附件区见多房囊肿。②病变呈局灶型： 子宫外形不规则， 病灶呈海绵状回声， 其内光团与暗区相间。由肌层突向宫腔或向浆膜外浸润，病灶大小不等， 也可同时见多个病灶， 多伴有双侧多房囊肿。
1.3 绒癌 为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。但对原发部位病灶的诊断最为重要。二维声像图特点[6]：宫内回声杂乱，多种回声并存，内膜常难显示。子宫肌层增厚，回声减低，肌壁布满蜂窝状液性暗区，间有不规则片状液性暗区，病灶边界不清，子宫呈"千疮百孔"状，浆膜下可见管道状暗区环绕子宫。宫旁亦可见浸润性包块， 甚至见到子宫穿孔的表现。双侧附件区见黄素化囊肿。
2 妊娠滋养叶细胞疾病的彩色多普勒及频谱多普勒显像特点
2.1 葡萄胎 应用彩色多普勒血流检测葡萄胎的子宫肌壁， 变薄的肌壁内血流信号较正常早期妊娠丰富， 子宫动脉舒张期血流增加，血流阻力下降，阻力指数在0.40～0.50. 宫腔内蜂窝状无回声区几乎无血流信号，其间偶可见细小网状血流信号。自宫壁有细条状血流信号伸向宫腔内，菲薄的肌壁显示的血流信号与宫内蜂窝状暗区的极少血流信号使得子宫似被一彩环包绕。
2.2侵蚀性葡萄胎及绒癌： 在子宫病灶内的异常回声显示大片的五彩镶嵌的彩色血流信号[6]，此为恶性滋养叶细胞疾病子宫血管构筑异常的特征性彩超表现，彩色多普勒能量图显示，子宫切面血流面积显示率显著大于其他与妊娠有关疾病的子宫血流面积显示率，肌壁大片不均质低回声中无血流信号时，提示局部组织坏死。子宫病灶内丰富的彩色血流区域可记录到[7]：①极低阻力的动脉性频谱，类似滋养层周围血流频谱和静脉化的动脉频谱。②动静脉瘘性频谱，常在五彩镶嵌的彩色血流区最亮处记录到，血流声音呈蜂鸣状，具特异性，血流阻力低，频谱的包络线呈毛刺状，具有较多的舒张期血流信号，呈现高速低阻型，子宫肌层动脉血流为低阻力血流，RI < 0.40[8]。此类频谱的出现提示血管受肿瘤侵蚀，发生动静脉吻合，有助于与其他妊娠有关的良性疾病鉴别。③大量的静脉频谱。
Zhou 等[9]对临床诊断为妊娠滋养细胞疾病的298例病例进行了回顾性分析，发现侵蚀性葡萄胎和绒毛膜细胞癌的RI值分别为0.28、0.25，恶性滋养细胞疾病的RI值明显低于良性葡萄胎和正常妊娠，有显著性差异。马中宇等[10]研究表明，恶性滋养细胞疾病组子宫肌层病灶处具有较高的舒张期血流，呈高速低阻型，RI值为0.36 ± 0.07，与良性葡萄胎组有显著性差异。彩色多普勒超声对恶性滋养细胞疾病有很高的诊断率，有作者统计彩色多普勒超声诊断恶性滋养细胞肿瘤的特异性和敏感性分别为66.67%和42.81%[11]，而且其无创伤，可重复性强，应作为诊断恶性滋养叶细胞疾病的首选方法之一。
3 超声对葡萄胎刮宫术后随访和恶性滋养叶细胞肿瘤化疗的监控
3.1 葡萄胎刮宫术后，尿HCG数周后可降至正常，在这段时间内根据临床症状体征和HCG测定常难以判断有无侵蚀性葡萄胎，诊断性刮宫对已发生恶变并浸润子宫肌层者不易刮出病变组织， 且盲目刮宫有致子宫穿孔， 大出血的危险；文献[12]介绍PAT 用于侵蚀性葡萄胎早期诊断可明确部位和范围， 但方法复杂， 有一定禁忌和痛苦。彩超检查若在子宫肌层内出现局灶性五彩镶嵌的血流丰富区，则强烈提示发生侵蚀性葡萄胎的可能。此时唯有彩超检查对恶变早期诊断有特异性[13]。
3.2 CDFI 恶性滋养叶细胞肿瘤化疗中的超生监测：超声诊断可以早期发生恶性病灶，并可以直接观察在化疗中盆腔及子宫内病灶的变化。化疗过程中如果病灶得到控制，向愈合方向转归，其超声图像演变过程[14]①子宫病灶、及黄素囊肿同步缩小②子宫内或宫旁的病灶皱缩、塌陷、相同的小暗区缩小，液性暗区被吸收，皱缩的病灶回声增强。CDFI 见宫壁异常五彩团块血流丰富区范围逐渐缩小， 动静脉瘘区血流频谱消失， 子宫动脉血流阻力逐渐升高， RI 值逐渐上升， 最后恢复至正常子宫血流状态， 反之， 病灶持续存在， 血流丰富， RI 值不上升， 提示化疗效果不佳， 需改变化疗方案， 必要时手术， 恶性滋养的细胞肿瘤化疗前及化疗后恢复期，RI 值统计学有显著差异。③病灶与其界限逐渐模糊，但其痕迹依然可见。④病灶处肌层颗粒变粗，回声不均，但病灶已不复见。王慧芳[15] 等认为血B- HCG 恢复正常，说明肿瘤细胞已杀灭， 但被破坏的宫壁组织结构恢复需要一段时间， 应继续用药， 直至组织结构恢复正常。连续CDFI 监测， 不仅能作为滋养细胞疾病强有力的诊断依据， 且能估计化疗效果， 判断疾病转归， 它可作为监测滋养细胞疾病治疗效果的一项新指标。
彩色多普勒超声在妊娠滋养叶细胞肿瘤中对早期诊断，类型分辨、化疗中的监测均具有重要价值，对临床治疗有指导意义。目前已是评价肿瘤的发生、恶变、痊愈的一项重要指标，超生监测已成为妊娠滋养细胞疾病不可缺少的重要手段。
综上所述，二维超声及彩色多普勒超声在妊娠滋养叶细胞疾病的诊断中具有十分重要的价值。
参考文献：
[1]周玖娟，董建党.葡萄胎的超声诊断与分析[J].中外医学研究，2012.10（J）：46.
[2]吴钟瑜，主编.新编实用妇产科超声学[M]. 天津： 天津科技翻译出版公司，2006： 290.
[3]周克平. 完全性葡萄胎及部分性葡萄胎[J] . 国外医学妇产科分册， 2001， 4：19.