乳腺肿块良恶性鉴别研究
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《中国临床医学影像杂志》2014年第五期
1统计学分析
统计学方法采用SPSS17.0软件。诊断准确性的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
270例乳腺肿块中恶性108例，包括浸润性导管癌82例、状癌8例、导管原位癌10例、浸润性小叶癌6例、黏液癌2例；良性162例，包括纤维腺瘤131例、炎性病变5例、导管内状瘤10例、复杂囊肿4例、纤维囊性增生12例。以超声弹性成像评分≥4分诊断为恶性病变，≤3分为良性病变，评分法诊断乳腺恶性肿瘤的敏感性为81.5%，特异性为85.2%，准确率为83.4%。以3.08为诊断临界点，弹性应变率比值法诊断乳腺恶性肿瘤的敏感性为90.7%，特异性为92.0%，准确率为91.3%（图1，2）。270个病灶中，评分法与应变率比值法分别诊断1~5分病灶的良恶性的病理结果详见表1。评分法与应变率比值法诊断乳腺肿块良恶性的准确性详见表2。其中，评分为1分、2分、5分的共143个病灶2种方法的诊断准确性相同，而评分为3分、4分的病灶共127个，3分病灶的应变率比值法比评分法提高22.5%（图3），4分病灶提高12.9%。所有评分为3分和4分的病灶的评分法诊断准确率为67.7%，比值法的诊断准确率为84.3%，两者差异有统计学意义（χ2=9.514，P=0.002）。
3讨论
超声弹性成像技术是近几年来发展起来的检测病灶硬度的方法。目前采用的标准主要是Itoh等[3]提出的5分法和罗葆明等[1]提出的改良5分法。由于弹性图像表现出的复杂性与多样性，以及检查医师对图像判断的主观差异性，从而易造成评分结果的偏差，致使一部分病灶发生了较大程度的误诊或漏诊。弹性应变率比值法可以通过比较2个感兴趣区域的弹性成像图，计算二者间的弹性应变率比值，从而客观的评估病灶硬度，为弹性图像的评价提供了一种新的实时半定量方法，且观察者间存在一致性[4]，弥补了评分法的不足。
本研究中，对270个乳腺肿块进行改良5分法评分，同时测量乳腺肿块与周围组织的弹性应变率比值，以3.08为界点判断乳腺肿块的良恶性。结果表明，2种方法对鉴别乳腺肿块的良恶性均有较高的准确性，分别为83.4%和91.3%，其中1分、2分、5分的病灶，评分法和比值法的准确性相同（表2），分别为97.4%、96.8%和100%，但是对于3分、4分的病灶，比值法的诊断准确性明显高于评分法。49个3分病灶中，诊断准确率由评分法的65.3%（32个）提高到比值法的87.8%（43个），78个4分病灶中，准确率由评分法的69.2%（54个）提高到比值法的82.1%（64个），所有评分为3分和4分的病灶的评分法诊断准确率为67.7%，比值法的诊断准确率为84.3%，两者差异有统计学意义（P<0.05）。
从表1中可见，评分法误判的44个病灶中大部分（41个）为3分和4分病灶。其中误诊的24个病灶中，20个表现为以蓝色为主的蓝绿相间，4个表现为整体蓝色内有少许绿色，均评分为4分，但其中10个病灶的应变率比值<3.08，比值法判断为良性。漏诊的17个病灶中，弹性图像表现为绿色为主的蓝绿相间，评分为3分，但其中有11个病灶的应变率比值≥3.08（图3），比值法判断为恶性。可见弹性图像主观判断的差异性是造成评分法误判3分和4分病灶的主要原因[5]。分析原因：评分法的硬度评分标准为弹性图像上蓝绿色的分布范围，因此主观判断病灶内蓝绿色的分布范围的多少是评分的关键，易受到医师主观因素的影响而造成偏倚，一致性较差。同时3分与4分恰好为评分法中判断良恶性的分界线，其评分结果大大地影响肿块良恶性的鉴别准确性。而弹性应变率比值法硬度的评判标准为测量参数的大小，简单直观，不同医师的观察一致性强，能有效减少误诊和漏诊的发生，本研究中有51.2%（21/41）的误判得到纠正。因此，笔者认为对于评分法评为3分或4分的病灶，有必要进一步行应变率比值法检测，而对于评分法评为1分、2分和5分的病灶可不必做进一步的应变率比值测定。
从表1中进一步研究发现，以3.08作为应变率比值临界点，270个病灶中比值法误判的病灶有23个，仍存在一定的误诊及漏诊。比值法误诊的14个病灶中，纤维腺瘤伴粗大钙化10个，纤维囊性增生伴钙化、间质增生3个，炎性肿块伴纤维化1个。可见肿块内钙化、纤维化、间质增生等改变造成病灶硬度增加是误诊的主要因素。漏诊的9个病灶中原位癌5个、黏液腺癌2个、导管癌2个。原位癌肿块小，早期无明显浸润，造成漏诊。黏液腺癌富含瘤细胞，胶原及纤维组织少，质地柔软，造成漏诊。导管癌瘤体积较大，同时伴有出血坏死，造成漏诊。因此，笔者认为弹性应变率比值法在描记病灶取样时，是否可以把病灶内钙化和出血坏死区域排除在取样之外，以避免病灶内的特殊成分对比值数据的干扰。综上所述，弹性应变率比值法能客观地评估病灶的硬度情况，减少评分法的主观误判，是一种客观有效的鉴别诊断方法，特别是对于3分或4分的病灶，应用弹性应变率比值法在一定程度上提高了诊断准确性，可减少误诊漏诊，具有重要的临床应用价值。
作者：郑雅兰郑媛媛金燕燕王谷一单位：浙江绍兴市人民医院超声科