关于低位直肠癌保肛手术适应证的临床分析
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直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。在我国，低位直肠癌所占的比例高，占全部直肠癌的65%～75%，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。近年来，随着外科技术的不断提高和吻合器的广泛使用，低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术的彻底性转向兼顾根治和生存质量，如果不严格掌握手术适应证，单纯追求保肛率和生存质量，势必造成术后局部复发。目前文献报道术后局部复发率在5%～20%［1］，高者甚至达25%～40%［2］，已经成为影响直肠癌术后存活率的重要因素之一。所以临床上要进一步观察、总结、研究低位直肠癌术后复发的情况，分析其原因，进而严格掌握保肛手术的适应证，合理地实施保肛手术，是预防局部复发、提高治疗效果的重要方法。
低位直肠癌是指肿块下缘距齿状线5cm以内的癌肿，腹会阴联合切除术（Miles手术）是过去手术治疗低位直肠癌的重要方法。但Miles手术创伤大，术后病人生活不方便。近20余年来，随着手术技巧的提高和手术器械的完善，保肛手术明显增加，尤其是对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆骶解剖及保肛手术技巧的深入认识，使得直肠癌总体保肛率已经提高到70%～80%［3］。但总体存活率无明显提高，术后局部复发率较高，这是导致患者死亡的主要因素。因此我们不能片面追求术后“生存质量”，而放宽低位直肠癌保肛手术的指征。就当前我国直肠癌的流行病学及临床特征而言，病期相对较晚的病人较多，彻底的根治手术，延长病人生存期限是必须遵循的重要原则。
直肠癌局部复发的原因分析
低位直肠癌保肛术后复发以吻合口复发为主，保肛手术要求保留完整结构，即括约肌、肛提肌、齿状线上1cm以上的直肠黏膜及其血运和神经支配，这样术后才有较好的控便功能。最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm，因此我们主张远端切除应遵循3cm的原则。特殊类型如低分化腺癌和黏液腺癌应达5cm以上，如果达不到这一标准，极易造成吻合口复发。大多数学者认为远端肠管切除长度是影响局部复发的重要因素［4］。
1982年英国学者Heald系统地提出了直肠系膜全切除（TME），现在已成为中低位直肠癌外科治疗的标准术式。Heald等发现直肠系膜内常有淋巴结转移，即使无淋巴结转移，肿瘤周围5cm范围内还存在着癌细胞巢或结节，即有肿瘤扩散的情况。许多学者按TME原则进行手术，确实使术后局部复发率降低。但往往因为低位直肠癌远端肠管及系膜切除不彻底，致远端肠系膜存在着癌细胞巢或结节，成为术后吻合口周围组织复发的主要形式之一。
此外，直肠周围淋巴结清扫不足也是手术局部复发的主要原因之一。目前对于低位直肠癌直肠系膜淋巴结，肠系膜下动脉周围淋巴结的清扫已得到足够重视，但侧方淋巴结的清扫往往不够充分，有部分术后复发的病人不存在其他部位的复发，仅为淋巴结转移癌的残留所致，可见直肠癌手术时清扫淋巴结是非常必要。近年来许多学者对直肠癌淋巴结微转移的研究结果指出，常规病理检查阴性的淋巴结中仍有1/4存在微转移。这些结论进一步证实了淋巴结清扫的必要性［5］。
保肛手术的适应证
由于外科技术的提高和吻合器的广泛应用，许多过去需行腹会阴联合切除术（miles手术）的低位直肠癌病人，现在选择了保肛手术。近年来我国保肛手术比例明显增高，使一部分人避免了人造之苦。但也出现了一些外科医生不严格掌握手术适应证，盲目地进行保肛手术，使得术后局部复发常常出现，不仅没有改善病人的生存质量，还影响了病人的生存期限。
手术方式的选择应根据癌肿所在的部位、大小、活动度、细胞分化程度等因素综合判断。大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端浸润>2cm的
综上所述，直肠癌手术远端肠管切除不足、直肠系膜切除不足及淋巴结清扫不彻底是术后局部复发的主要原因，我们在选择保肛手术时要充分考虑上述因素，在有把握避免这些问题的前提下，行保肛手术才不至于因保肛而影响生存期限，同时还要考虑术后能否保持良好的排、控便功能。
参考文献
1 黄祥成,吴承堂,等.直肠癌Dixon术后局部复发60例临床分析［J］.中国实用外科杂志,1999,19（6）:353.
2 王振军.中低位直肠癌局部复发诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志,2009,29（4）:319.
3 万远廉,潘义生.直肠癌手术相关问题的探讨［J］.中华外科杂志,2006,44（11）:721-723.
4 刘晖,万德森,吴积良,等.大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究［J］.中国肿瘤杂志,2001,23（1）:50-52.
5 卢震海,万德森,肖锡宾.结直肠癌淋巴结微转移的检测及其临床意义［J］.广东医学,2001,22（7）:561-562.