“国17条”政策下临床药学的发展战略
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[摘要] 2017年国务院办公厅了《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，业内简称“国17条”。该文件既是临床药学及医院药学的发展机遇，同时也是严峻的挑战。为此，本文主要总结多位业内领导、专家对该文件的认识及理解，并对其进行了深层次的解读，以期为各相关单位的药学部门提供改革思路及发展战略。
[关键词] 国17条；临床药学；医院药学；解读；改革方向；发展战略
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0127-04
[Abstract] In 2017， the General Office of the State Council promulgated the“Opinions of the General Office of the State Council on Further Reforming and Perfecting the Policy on the Use of Drug Production and Circulation”， referred as "State 17 articles" in the industry. The document is not only a development opportunity， but also a serious challenge for clinical pharmacy and hospital pharmacy. Based on this， the author summed up the understanding of the document from a number of industry leaders and experts， and understood its deep interpretation， to provide reform ideas and development strategies for relevant units of the pharmaceutical sector .
[Key words] State 17 articles； Clinical pharmacy； Hospital pharmacy； Interpretation； Reform direction； Development strategy
2017年2月9日，务院办公厅了《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》[1][〔2017〕13号]，业内简称“国17条”。该文件从提高药品质量疗效，促进医药产业结构调整；整顿药品流通秩序，推进药品流通体制改革；规范医疗和用药行为，改革调整利益驱动机制等三个层次为药品的生产、流通及使用提供了指导方针及发展方向。这既是临床药学及医院药学的发展机遇，同时也是严峻的挑战。为此，本文主要总结多位业内领导、专家对该文件的认识及理解，对其进行了深层次的解读，以期为各相关单位的药学部门提供改革思路及发展战略。
1 改革方向
1.1推行药品购销“两票制”
在过去的购销流程中，药品从生产厂家到医疗机构需经过多票多环节，某些地区可达到4票、5票乃至更多[2，3]。在此过程中，经销商层层加码，逐渐抬高了药价，最终从医疗机构售出的药价已远高于出厂价，一方面增加了患者的经济压力，另一方面也增加了医保基金的负担[4，5]。
“国17条”第八条指出：“综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行两票制，鼓励其他地区实行两票制，争取到2018年在全国推开。”两票制是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。两票制的推行将大大减少药品流通的中间环节，强效压缩药价中的水分，从而大幅降低药价。
1.2 “二次议价”禁令破除
过去多年以来，国家一直从政策层面禁止医院对采购的药品进行二次议价，如国家卫计委于2010年的《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》[6，7][卫规财发〔2010〕64号]第四章第三十六条明文规定：“医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。”
而“国17条”第九条指出“全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。完善国家药品价格谈判机制，逐步扩大谈判品种范围，做好与医保等政策衔接。”这意味着“二次议价”禁令的破除，从此允许医院联合带量、带预算采购，这等于赋予了各医疗机构进行药品采购的自主议价权，“二次议价”从此成为医院的合法权利。
1.3医药代表不得承担药品销售任务
医药代表的工作本是为医生提供药物信息、技术咨询等服务，其薪酬并不应与药品销售量挂钩，但国内药厂及药企为增加销售量，将药品销售量与医药代表的奖金挂钩[8，9]。而自上世纪90年代中期始，“以药养医”机制深入各医疗机构，药品加成费成为医疗机构的主要经济来源，故药品销售量成为医疗机构与药企的利益共同点，增加销售量成为盈利的共同方式[10，11]。与此同时，国内药企数量的不断增多，仿制药的大量出现，均导致了药企间竞争的日益激烈。相似的疗效，类似的价格，如何让医生选择自己公司的药品成为医药代表的必修课。在以上背景下，医药代表逐渐采用各种不正当手段增加药品的销售量，从而成为“贿赂医生”、“推高药价”的始作俑者[12，13]。
“国17条”第十一条明确提出：“医药代表只能从事学术推广、技术咨询等活动，不得承担药品销售任务，其失信行为记入个人信用记录。”有专家指出，“国17条”出台后，对药企而言，医药代表已失去了经济价值，作为竞争激烈的行业，药企势必会缩小现有的医药代表的规模。而这也意味着医药代表的工作内容从此不再包含药品销售，从而使医药代表回归其本职工作，专职为医疗机构提供药物咨询服务。
1.4 推进“互联网+药品流通”
近年来，随着互联网金融业的快速发展，网上药店如雨后春笋一般出现，但药品作为一种特殊的商品是否可以进行网售一直是业内专家争论的焦点，如何保证药品的质量及用药的安全性、有效性也是有待研究的重点问题，而在此前国家从未出台承认网上药店合法性的相关政策文件[14]。
“国17条”第十三条提出：“以满足群众安全便捷用药需求为中心，积极发挥互联网+药品流通在减少交易成本、提高流通效率、促进信息公开、打破垄断等方面的优势和作用。”并需“规范零售药店互联网零售服务，推广‘网订店取’、‘网订店送’等新型配送方式。”这表示，“国17条”不仅承认了网上药店的合法地位，而且还规划了网上药店的发展方向。“网订店取”、“网订店送”等配送模式不仅能保证药品的质量及用药的安全性，还具有了公开、便捷、高效、低廉等互联网属性，这有利于进一步降低药价、打破行业垄断，还为中小型企业提供了更加广阔的生存空间。
此外，“国17条”第十三条还指出：“鼓励有条件的地区依托现有信息系统，开展药师网上处方审核、合理用药指导等药事服务。”这表示，药师对处方进行网上审核已成为药学部门的下一步发展方向。
1.5具备条件的医疗机构可将门诊药房剥离
在现有的各医改定点单位中，由于已取消了药品加成费，药学部门已由盈利部门变为耗资部门。药品的平进平出虽不耗资，但药品销售、流通、贮存环节所需的人力、场地、水电等费用已成为医院的负担，尤以门诊药房耗资最为巨大。故各医院负责人均有将门诊药房剥离、将其外包托管于药企的构想，且部分单位已尝试了部分外包，但鉴于政策法规、人事编制、职工去向等因素，该构想始终未得到大范围实施。
而“国17条”第十五条指出：“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。”这表示，一方面医院门诊处方允许外流会进一步减轻门诊药房的工作强度，而另一方面医院剥离门诊药房已经有据可依，在该政策下，预计近年内在医改单位中会出现剥离门诊药房的风潮，医院药学将迎来大的变革。
2发展战略
2.1加速内部转型，培养临床药师团队
由“国17条”第十五条可知，医疗机构剥离门诊药房已成为今后的发展方向，预计未来的药学部门可能仅保留临床药学、病房药房等岗位。而目前大部分医院药学部门的工作重点仍在门诊药房，所投入的人力也最多。门诊药房一旦剥离，如何分流人力，已成为各医院共同思考的问题。但病房药房规模有限，无法全部容纳门诊药房的所有人力，而急需扩大规模的临床药学无疑是可以容纳更多人才的新型药学岗位，这也与医院药学的发展理念相一致。故各医院应在政策落实前，加速内部转型，培养更多具有资质的临床药师，以应对这一重大变革。已形成临床药师团队的单位，应努力建设临床药师培训基地，进而推动整个行业的转型与发展。
2.2 探索“医院+药店”联动模式
“国17条”第十三条已承认了“网上药店”的合法性，预计今后“网上药店”的规模将进一步扩大。在未来几年内，“网上药店”有可能取代实体药店，成为药品销售的主体。但“网上药店”如何保证用药的安全性及有效性，一直是社会关注的焦点，而药师进行处方审核无疑是解决此难题的最佳方案。但目前我国的优秀药学人才多居于大型医疗机构及科研院所中，而药店中的药师普遍具有学历低、专业知识薄弱、无从业资格等特点，今后医院门诊处方允许外流的政策一旦落实，以药店药师的现有规模及能力绝对无法进行大规模的高质量处方点评。而第十三条中指出：“鼓励有条件的地区依托现有信息系统，开展药师网上处方审核、合理用药指导等药事服务。”有专家指出，在该政策的指导下，有条件的医疗机构可以按地域或其他因素，与周边实体药店及“网上药店”进行合作联动，依托信息系统对其进行网上处方审核。这一方面，依托医院中的优秀药学人才进行处方审核，能够保证患者用药的安全性与有效性；另一方面，“医院+药店”联动模式不仅可以为医院药学部门创造更多的新型就业岗位，从而对剥离门诊药房后的剩余人力进行有效分流，还能使药学部门为医院盈利，体现自身的临床价值及经济价值。
2.3与医药代表“抢饭碗”
在“国17条”第十一条的要求下，医药代表不得承担药品销售任务，只能从事学术推广、技术咨询等活动。也就是说，医药代表今后只能为医生提供药物咨询服务，这显然与临床药师指导医生用药的内容相重叠。医药代表作为药企聘用人员，对药物的评价往往具有主观性，常常夸大自身疗效、贬低相似药物，这种“王婆卖瓜，自卖自夸”的服务模式，无法为医生提供客观性的药物评价。而临床药师作为医疗机构的内部人员，与各药企不存在经济利益关系，可以为医生提供更客观、更专业、更全面的药物评价，这显然更适合为医生、护士、患者提供药物咨询及指导工作。因此，临床药师应在此方面继续与医药代表“抢饭碗”，这既能使医生对药物拥有更客观、更深刻的认识，更能体现临床药师的工作价值。
2.4 “二次议价”可使药学部门重新盈利
在“国17条”之前，国家一直禁止医院对采购的药品进行二次议价，这是由于二次议价可能会导致众多疗效确切、价格低廉、品质优良的药品因无法盈利而被迫退出市场，从而严重影响患者的治疗效果与治疗费用，同时对医保基金也会造成较大的冲击。如2016年在某沿海城市的中成药二次议价过程中，由于当地政府要求所有药品需在浙江省中标价的基础上再降15%，而大部分药品已接近成本价而无法再降，最终被迫出局。导致入的1263种药品最终仅有244个品种（337个品规）中标。
而在“国17条”第九条的要求下，医疗机构需在保证基本药品供应的前提下，对药品进行“二次议价”。这一方面可以保证医疗机构内廉价药的存在，另一方面，若通过“二次议价”使药品的购入价格低于医保价格，其差额可使药学部门重新盈利，从而体现药学部门的经济价值。因此，临床药师现应着手对所在医疗机构的药品进行充分的调研，了解其成本价及盈利空间，从而在“二次议价”中为医疗机构取得更大的经济利益。