重复剖宫产患者66例手术体会

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【摘要】 目的 通过对重复剖宫产病历的分析， 加深对重复剖宫产的操作体会。方法 重复剖宫产患者66例作为观察对象， 分析66例重复剖宫产患者的一般情况、术中所见及预后情况， 讨论重复剖宫产的手术要点及术后处理。结果 66例患者中既往均为子宫下段横切口， 无粘连32例， 轻度粘连20例， 重度粘连14例。术中见子宫不完全破裂3例。腹壁切口愈合64例（96.96%）。术后2次体温超过38℃者8例（12.12%）。结论 严格控制初次剖宫产手术指征是降低重复剖宫产率的根本措施。重复剖宫产术中术者应谨慎操作， 以尽量减少手术并发症的发生。

【关键词】 剖宫产 ； 重复 ；体会

剖宫产是解决高危妊娠的重要医疗手段之一。近年来， 剖宫产指征放宽， 剖宫产率不断上升， 有些地区剖宫产率高达50%～70%[1]， 有的重复剖宫产次数可达3次多， 对母婴带来不利影响， 严格掌握剖宫产指征减少不必要的剖宫产术， 可以避免重复剖宫产给母婴带来的损害[2]。通过对重复剖宫产病历的分析， 加深了对重复剖宫产的操作体会。 本院2010年1月～2011年1月分娩的产妇1500例， 剖宫产675例， 其中重复剖宫产66例， 占剖宫产的9.8%。现将重复剖宫产患者66例报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 66例重复剖宫产患者年龄24～42岁， 平均年龄34岁， 手术间隔时间（距末次手术间隔时间）

2 结果

2. 1 术中所见切口粘连及子宫情况 既往手术均为子宫下段横切口， 无粘连32例（48.48%）， 轻度粘连20例（30.30%）， 重度粘连14例 （21.21%）。其中肠管与腹壁切口粘连1例， 整个下段与切口粘连10例， 膀胱腹膜反折上移与壁层腹膜粘连致膀胱上移3例， 其中1例膀胱高达脐下3横指处。随着剖宫产次数增加， 其粘连程度增加。术中见子宫不完全破裂3例。2次剖宫产史者， 组织弹性差， 易撕裂造成不规则切口， 并在缝合时易被线勒断。

2. 2 手术及预后 腹壁切口Ⅰ期愈合64例（96.96%）。术后并发症发生率：术后2次体温超过38℃者8例（12.12%）， 存活新生儿66例（100%）。

3 讨论

3. 1 瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式 有剖宫产史， 再次妊娠应根据具体情况决定分娩方式[3]。作者认为只要原剖宫产指征不属于绝对性者， 又避孕≥2年， 而再次妊娠无明显剖宫产指征， 仅有1次剖宫产史， 可经阴道试产。一次剖宫产永远剖宫产， 只能给更多的再次剖宫产患者带来不必要的手术痛苦[4]。而瘢痕子宫作为绝对手术指征仅能适应于2次以上的剖宫产。决定试产的基本条件是首次剖宫产指征者已不存在， 无明显头盆不正。在试产过程中， 严密观察， 出现剖宫产指征， 可随时手术。

3. 2 重复剖宫产手术注意点 ①腹壁切口与防止术中脏器损伤：再次剖宫产楔型切除原腹部瘢痕， 由于腹膜与子宫下段粘连， 膀胱上移， 腹直肌前鞘下段不必开得等长于原切口， 通常自上而下12 cm左右即可， 可避免腹直肌和腹膜过多损伤。入腹腔时， 应以切口上端先入， 打开后仔细探查无膀胱及肠管再进一步扩大切口。分离粘连时， 无需做过分分离， 只要能有足够大切口娩出胎儿即可。②子宫壁处理：重复剖宫产均选原瘢痕做切口， 对于愈合不良的切口， 钝性撕开易引起切口不齐， 出血多和裂伤的缺点， 如术中发现愈合不良以及2次以上剖宫产的子宫下段以剪刀钝性剪开为妥。缝合时， 如瘢痕过多， 切口不齐者， 应修剪整齐后缝合。缝合时提线时不要用力过猛， 以免勒断肌层组织。③手术时机的选择：对有剖产史者， 本次妊娠有剖宫产指征， 应在37～38孕周时择期手术。一旦临产， 应随时剖宫产。本组有5例剖宫产史2次的患者， 宫口开大1～2 cm时， 子宫不完全破裂。特别是对于农村交通不便的患者应提前住院， 以免发生子宫破裂致胎儿死亡。

总之， 重复剖产率逐年上升， 而重复剖产孕妇妊娠合并症发生的几率显著高于初产妇， 并且重复剖宫产显著增加盆腔粘连及子宫破裂的发生率， 因此严格控制初次剖宫产手术指征是降低重复剖宫产率的根本措施。重复剖宫产因其前次手术瘢痕的存在， 手术并发症风险增高， 使其难度增加， 对术者的操作技能提出了更高要求。术中谨慎操作， 以尽量减少手术并发症的发生。

参考文献

[1] 颜建英， 陈文祯， 崔小妹.剖宫产后再次阴道分娩.实用妇产科杂志， 2004， 20（5）：264-265.

[2] 邢艳霞， 郭洁群， 杨立真， 等.剖宫产与阴道分娩对妇女产后性生活变化的影响.中国现代医学杂志， 2007， 17（2）： 215-216.

[3] 邵华江.瘢痕子宫再次分娩问题的探讨.实用妇产科杂志， 1991， 7（6）： 320.

[4] 姚则新， 张正荣， 薛道轩， 等.剖宫产再次妊娠1463例临床分析. 实用妇科与产科杂志， 1989， 5（2）： 78.

[收稿日期：2014-04-25]