术前焦躁原因及其护理
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手术是外科治疗最主要的手段之一。手术对于病人是一种严重的心理应激源,它可以通过心理上的疑惧和生理上的创伤直接影响病人的正常心理活动,并由此对手术后的康复产生影响。国内外研究表明,大多数手术病人在手术前、中、后均会产生比较剧烈的生理与心理的应激反应。手术病人的心理问题已引起了国内外许多医学家及临床心理学家的极大关注,并为此做了大量的研究,如Lazarus的应激理论, Janis的术前焦虑与术后情绪状态的曲线关系理论及Se-lye关于应激的研究成果都早已为世人瞩目。在我国的护理领域中,对这方面的研究还较少。随着医学模式转变,病人的社会心理问题越来越受到重视。本文目的是通过国内外的有关资料,结合我们的临床研究,分析手术焦虑及对围手术期的影响,并提出影响手术焦虑因素及心理准备的方法。
1 焦虑反应
焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险、灾祸或者要作出重大努力的情况进行适应时,主观上出现的一种紧张和不愉快的期待情绪。焦虑是由紧张、焦急、优虑、担心和恐惧等感受交织而成的一种复杂情绪反应。手术焦虑是指在手术情境中所产生的焦虑反应。对于手术病人来说,最常见的应激反应之一,就是焦虑。而焦虑的程度在手术前的不同阶段是不断变化的。有人采用Spiel-berger的“状态一特质焦虑调查表”(STAI),对手术病人进行前后3次连续观察,结果显示,手术前夜的焦虑值最高,又用经Watanabe改进的“视觉模拟量尺”(Visual analogue scale),由病人前后连续3次估计自己的恐惧,发现手术前夜的恐惧得分最高。这说明手术越临近,焦虑程度越高。
临床观察已经证实,不同程度的焦虑对于手术效果有不同的影响。一般认为,有轻度焦虑者,手术效果较好,因为轻度焦虑恰恰反应了病人的正常心理适应功能,说明病人对面临手术有充分的心理准备。病人通过情绪调节性应付控制焦虑情绪或生理性唤醒。焦虑程度过于严重则会影响手术效果,因为过度焦虑会导致体内儿茶酚胺及肾上腺皮质特别是糖皮质激素分泌增加。加拿大生理学家Selye在他的早期研究中就发现糖皮质激素可抑制抗体形成,减缓伤口组织再生,减少淋巴细胞和嗜酸性白细胞数目,使淋巴组织重量下降,其结果是对感染的敏感性增加以及伤口的愈合减慢。应激的生理反应可以抑制机体天然防御机制而使炎症易于扩散。可见,过度焦虑可直接影响伤口愈合。然而,完全没有焦虑同样不利于手术后恢复,因为完全没有焦虑,说明病人对医护人员或手术过于依赖,对手术的危险性,术后并发症发生的可能性,康复的艰巨性等均缺乏足够的心理准备。一旦面临不尽如人意的现实时,便会表现出一筹莫展,无法应付,甚至彻底崩溃。所以,在手术之前,帮助病人做好心理准备,减轻手术焦虑,对于配合治疗,促进康复都是至关重要的。
2 影响手术焦虑的因素
根据临床研究及资料分析得知,影响手术焦虑的因素多种多样。如:个性特征,既往的经验及锻炼情况,个人所处社会地位和得到社会及家庭支持的大小,个人的应付策略及心理防卫机制等均可能成为影响手术焦虑的因素,归纳起来,主要有以下几种。
2. 1 心理因素 多数病人对手术并不了解,一提手术就联想到切口,出血和疼痛,甚至出现意外,不知道大多数手术是安全的,是在充分麻醉、无痛的情况下进行的,而且预后也多数是令人满意的,因而产生过度焦虑;还有的病人认为所有的手术都是万能的,完全依赖医护人员,期望值过高。他们既不考虑手术的局限性,也不考虑术后恢复的艰巨性,因而缺乏应付策略。这样,同样不利于恢复。手术的大小及种类不同种类及不同大小的手术会对病人产生不同程度的心理影响。
2. 2 性别与年龄因素 国外有人采用“状态一特最焦虑调查表”(STAI)和“牙科焦虑测评表”(DA)及行为评估等方法对牙外科病人进行不同性别的焦虑反应的研究。结果发现男性焦虑反应高于女性。病人年龄也是影响心理变化的因素之一。临床经验表明,老年人与儿童发生不良心理反应的几率较高;少年与儿童主要是害怕手术引起的疼痛,结果术后均出现不同程度的疼痛、适应或因与家人分开所致的分离性焦虑反应,而老年人则多为手术死亡而担忧。
2. 3 病史因素 既往手术体验及情绪障碍,以往的不成功手术史可能使病人通过不愉快的联想而加重术前焦虑与担忧。如果病人原先就有心理障碍,在手术前后很可能发生较强烈而持久的焦虑。
2. 4 人格因素 人格特征的差异人格或称个性,是用来描述个体心理差异的,它是指个体总的精神面貌,是个体心理特征的总和。由于个体差异,个体在各种不同的环境中表现出各自不同的稳定而持久的行为模式。人格较为健全的人,在面对应激事件时,依然能够很好应付,而人格脆弱的人,在应激性事件作用下易发生较严重的不良反应。个体的人格特征直接影响着个体的适应能力,影响着手术情境中产生的焦虑程度。
2. 5 医疗因素 医护人员及医疗环境的影响医源性因素也是影响手术焦虑产生或强弱的重要因素。医护人员的态度,病人对医护人员的心理评价,周围环境都会对病人的心理活动产生至关重要的影响。往往微弱的刺激会使病人产生强烈的反应,尤其是医护人员的言语、态度均可加重或减轻病人的焦虑程度。同时医疗环境,甚至同室病友也可能对病人的心理活动产生影响。
3 术前病人心理护理
人们在生活中,每个人都以自身的不同方式来察觉环境刺激,这就是个人对同一应激源会产生不同反应的原因。Selye[1]将个体对应激的认知评价分为两种,一是积极的应激(eustress);二是消极的应激(distress)。他认为,积极的应激给人以力量并提高个体识别与作业的能力,消极的应激则耗费能量储备,并以维护和防卫的形式增加机体系统的负担。术前针对病人的心理特点开展心理准备,可以有效地减轻病人的应激反应。经过心理准备的病人,焦虑、恐惧、抑郁,疼痛及痛苦程度均有所减轻,心率、血压、血和尿中儿茶酚胺含量变动减少,术后并发症也减少。但也发现有不能证实心理准备有益的研究报告。还有将同一准备方法应用于同类病人却得到不同结果的报告。
根据临床研究及资料分析,我们认为,手术前的心理准备是必要的,它确实可以减轻焦虑,减少手术后并发症,促进伤口愈合,利于康复。关于如何进行心理准备,方法有多种多样。Shiplep[2]曾归纳出8种基本方法。提供有关信息示范;刺激暴露脱敏法;行为应付法,即家庭支持;认识矫正分心法;催眠法。分析国内外有关文献,结合我们的临床研究,我们认为,以下几种方法是行之有效的。
3. 1 沟通医患和谐关系积极配合治疗 病人入院后,值班护士应热情接待,主动、详细地介绍病区情况,使病人知道谁是自己的主治医生,谁是自己的责任护士,并加以信任,尽快建立良好的医患关系,使病人产生安全感及归属感。通过播放录像片、幻灯或医护人员的详细介绍,使病人了解自己的手术过程及预后,清楚地知道自己应如何配合医生、护士进行治疗及康复活动。如:胸腔手术病人,术后应努力咳痰,防止并发肺部感染;矫形手术病人,术后要注意使躯体与肢体保持相应的位置和角度,避免畸形愈台。术后病人会有一定程度疼痛,可以应用止痛剂,但用得过多会产生不良反应或引起成瘾。使病人对术中、术后可能会出现的情况有充分的心理准备,遇到问题时,可采取积极的应付措施。进入恢复期,病人应知道如何配合医生、护士进行功能训练可利于康复。总之,要尽量使病人能够增强信心及自我控制感。
3. 2 合理安排病室 当新病人一踏入病房,就开始了与病友们同吃、同住,朝夕相处的医院生活,成为病房这个小群体中的一员。由于同病相怜,老病友的经验之谈很容易被新病友所接受,从而影响新病人的心理活动。国外的一项“冠状动脉架桥手术病人的术前房间分别介绍,与手术后病人同室,新病人的手术前焦虑较轻,手术后离床活动较多,出院也比较快。所以说,合理安排病房也是影响病人心理活动的重要因素之一。
3. 3 社会及家庭支持 设法帮助病人得到较多的社会及家庭支持病人一旦进入了病人角色,与周围世界的整体性就受到了削弱。病人离开家庭,离开工作,离开原来群体,来到了陌生的医院,往往会产生孤独感,面临的手术又常常会加重孤独感而使焦虑加剧。还有些病人在入院之前就已经存在家庭、社会或人际关系等矛盾冲突,这时的心境就更差,很可能产生强烈而持久的焦虑而影响手术效果。因此,护士应该通过行为评估,与病人及亲属交谈等方法对病人的心理状况、社会及家庭支持等情况进行全面了解,并进行有针对性的疏导及帮助。促进术后康复有重要作用。