城乡医疗统筹制度的调查与思考

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摘要：现行的城镇职工和城乡居民医疗保险制度虽然在政策层面已基本实现了参保人群的全覆盖和医疗保险制度的无缝对接，但由于种种原因，城乡居民医疗保险制度仍然处于起步阶段，政策的碎片化、未实现城乡一体化、重复参保等问题仍然制约着城乡居民医疗保险制度的发展。作者从审计角度提出建议，尝试探索建立一种新型的城乡医疗保险统筹模式。

关键词：城乡居民；医疗保险；统筹；调查与思考

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）08-0143-01

我国医疗保障制度建设与发展的目标是，通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，再发展成区域性的统一国民医疗保险制度，最终建立起全国统一的国民健康保险制度。城镇职工医疗保险制度经过近十年的发展，已经日趋完善，筹资渠道、报销比例、报销机制等都已经建立了一系列完整的管理控制体系，而城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗由于起步较晚，其对象的收入水平不稳定，人员的流动性较大，筹资难度大，政策的碎片化等均不利于城居医保和新农合制度的规范和完善。

一、基本情况概述

新型农村合作医疗保险（简称新农合）、城镇居民医疗保险（简称城居医保）制度的相继建立和完善，实现了对全县居民大额住院医疗费用和门诊医疗费用的补偿，有效缓解了城乡居民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题，切实保障了参保人员的利益，为保障城乡居民的身体健康，促进城乡经济社会协调发展发挥了积极作用。

1.城乡统筹医疗保险受惠面广，极大地满足了参保人员的医疗服务需求。

2.城乡居民医疗保险报销比例大幅度提高，参保居民得到了更多实惠。

3.新农合医保有效减轻了困难群体的医疗费用负担。

4.各级财政补助足额到位，资金保障水平不断提高。

二、当前城乡医疗保险制度面临的主要矛盾和问题

城居医保和新农合制度的实施虽然取得了较好的社会效益，参保农民得到了较多实惠，但运行中也存在许多困难和矛盾。

1.城乡居民医保政策的碎片化不利于制度的长远发展。由于城居医保和新农合尤其是城居医保仍然处于起步和探索阶段，尚未能总结出适应城乡居民医疗保险发展的长效机制，对未来发展方向预计不足，中央及省政府针对城居医保和新农合制度的政策散见于不同的文件，如中央针对新农合就制发了多个相关文件，基层政府的城居医保和新农合制度基本上每年制发一次文件，政策临时调整较多，未形成与城乡医疗保险相适应的完整有效的管理办法和实施细则。

2.城居医保和新农合未实现并轨运行，基金之间未体现公平原则和城乡一体化。城乡二元结构的存在，计划经济下城乡之间的户籍壁垒和不同的资源配置制度延续至今。以户籍为标准划分居民收入水平以及确定缴费标准和补偿标准的依据，违背了社会保障公平性的原则。制度分设后城居医保由于基金规模小，不能体现互助救济的原则，多出现亏损，致使健康状况良好的未成年和学生成为两基金争抢的“香馍馍”。同时，为了完成参保率的考核指标，部分经办人员通过虚报户籍人数提高参保率，甚至出现参保人员大于剔除各种因素（如死亡或出国后未注销户籍等）后实际户籍人数的情况。

3.城乡医疗保险未同时纳入大社保统一管理。城乡医疗保险与新出台的城乡养老保险参保对象为同一群体，人员参保信息相同，参保缴费期也大致都在同一时间，且均为一年一次性缴费，但城乡医疗与养老保险却大部分由合医办和社保中心进行分别管理，城乡居民养老和医疗保险在基层的多头管理导致数据的重复采集，在增加工作量的同时也影响信息传递的及时性。

4.城乡居民医疗保险客观上存在“劫贫济富”难题。由于贫富分化加大，一部分富裕的居民缴费能力相对较高，医疗消费水平也高，存在小病大看现象，通过制度得益较多。而许多贫困家庭由于本身缴费能力较低，甚至个人出资部分都是由政府承担，根本无法从中得益，从而导致了医疗保险“劫贫济富”的后果。而实际上低保、五保人员本身就可能因为疾病或年龄原因造成贫困，其患大病的几率应当比普通人群患大病几率高，由于自身经济条件的限制，大部分困难弱势群体实际上并未从城乡医保大病统筹受惠，医保基金中的大病统筹主要被用于支付普通人群的大病补助，客观上存在富人享受到的医保补助比穷人更多的问题，医保基金的互助救济功能弱化。

三、建立新型城乡医疗保险统筹模式的新思路

1.制定与社会保险法相似的适应城乡居民医疗保险发展的管理办法和实施细则，并加强宣传教育，提高居民的参保意识。探索建立一条已参保人员由账户定期自动扣缴与新参保人员入户收缴相结合的管理模式，参考车辆保险保费根据以往参保及出险情况设定保险费的规则。根据参保人员参保年限长短和患病报销几率适当调整参保费用的高低，以鼓励城乡居民长期参保，并制定长期稳定的合理的报销比例和享受标准。

2.推进城乡一体化，在制定政策时要跳出区域限制，实现制度标准的统一。打破人为设置的城镇职工、城镇居民和农村居民的身份壁垒，探索将城镇居民和新型农村合作医疗纳入大社保范畴与职工医保进行统一管理。在参保人员全覆盖的前提下，设置不同缴费水平和报销比例的医保产品，由参保人员根据自身经济水平进行选择，满足不同收入人群多样性的医疗保障需求，实现制度标准、主管部门和经办机构统一。

3.扩大参保救济对象，完善医疗救助体系。研究建立面向城乡各类自付能力不足的困难群体的参保救助制度和大病救助制度。参保救助重点是针对因不符合困难群体全额补助条件而中断参保或尚未参保人员中的边缘户，通过设立爱心基金吸收社会爱心援助资金，确保困难群体中的特困和边缘人群的全员参保。政府加大对医疗救助资金的投入，并通过政府投入、慈善捐助、基金提取等形式多渠道筹集资金，面向全社会的困难弱势群体，推动医疗救助与医疗保险的联动发展，切实解决困难群体“因病致贫，因病返贫”问题。

参考文献：

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