锁定钢板治疗跟骨骨折

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摘要：目的 探讨锁定钢板在治疗跟骨骨折的运用和临床疗效。方法 2010年2月～2014年6月采用锁定钢板切开复位内固定治疗跟骨折48例，观察骨折复位及复位丢失情况，伤口愈合时间，并采用Maryland足功能评分标准进行疗效评定。结果 术后随访时间10～28个月，平均14.8个月，切口平均愈合时间17d，1例出现延迟愈合，无1例感染发生。术后6个月复查X片，骨折复位保持良好，无明显丢失。采用Maryland足功能评分标准，优28例，良17，可2例，差1例。优良率93.8%。结论 锁定钢板治疗跟骨骨折，固定可靠，可有效预防骨折复位丢失，治疗跟骨粉碎性骨折有明显优势。

关键词：跟骨骨折；锁定钢板；内固定

随着高空作业的增多，高处坠落伤呈上升趋势，导致跟骨骨折发生率增加，多发生于青壮年男性。由于跟骨主要为松质骨，遭受暴力损伤后常引起粉碎性骨折，且跟骨为不规则的六面体短骨，临床上治疗较为困难。随着影像学及材料学的发展，目前在跟骨骨折的诊断、治疗上也取得了新的进展。我院从2010年2月～2014年6月采用锁定钢板治疗跟骨骨折患者48例，取得了不错的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组48例，男性31例，女性17例，年龄17～66岁，平均38岁，纳入本组病例均为闭合性骨折，均行CT平扫及三维成像，采用Sanders分型，Ⅱ型11例，Ⅲ15例，Ⅳ22例。坠落伤41例，车祸伤4例，砸伤3例。

1.2方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉，患者侧卧位，患肢在上，应用气囊止血带。手术切口采用“L”型，自外踝尖上3cm，腓骨后缘1.5cm向下至足背皮肤与足底皮肤交界处水平，远端要显露到跟骰关节，跟骨外侧部骨膜下剥离全层皮瓣，将克氏针固定在外踝、距骨、骰骨上牵开皮瓣，将跟骨外侧皮质掀开，显露距下后关节面，用斯氏针从跟骨结节处轴向穿入向下撬拔，并用骨膜剥离器撬起塌陷的后关节面，使距下后关节复位，恢复Bolher角和Gissane角，纠正跟骨的宽度，并用C臂术中透视，复位满意后用克氏针临时固定于距骨上。复位后留下的骨缺损取髂骨植骨，将外侧壁骨块复位后，用锁定钢板固定。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口，加压包扎。

1.3术后处理 患肢抬高，第2d开始活动踝关节及跖趾关节，引流管视情况于24～48h内拔出，抗生素使用2～3d。术后3个月以内患肢禁止负重，3个月以后患肢开始部分负重练习，主要以前足负重为主，逐渐适应后跟负重，术后第1、3、6、12月来院复查X片。

2 结果

术后随访时间10～28个月，平均14.8个月，切口平均愈合时间17d，1例出现延迟愈合，无1例感染发生。术后6个月复查片，骨折复位保持良好，无明显丢失。采用Maryland足功能评分标准，优28例，良17，可2例，差1例。优良率93.8%。

3 讨论

跟骨骨折为高能量损伤，多为粉碎性骨折，关节面塌陷，跟骨宽度增加，内翻畸形，传统保守治疗难以有效复位及固定，致残率高，有文献报道致残率高达30%[1]。尽管对于跟骨骨折采用保守还是手术治疗仍有争议，但随着影像学的发展，内固定器材更为科学的设计，临床上更趋于采用手术治疗的方式来达到良好的复位及固定，以减轻骨折的后遗症。手术的固定方式多样，由早期的螺钉，斯氏针，普通钢板，到后来的锁定钢板等。锁定钢板的设计理念对于跟骨骨折的患者来说一种更为理想的选择，与其它内固定物相比其具有诸多优势，解决了跟骨骨折手术固定的一些常见问题。

3.1手术常见并发症 ①切口感染：跟骨外侧皮下组织薄，血液循环差，皮肤延展性差。特别是在肿胀期贸然采取手术，切口皮肤张力大，缝合困难，易出现皮肤边缘坏死，钢板外露，进而导致跟骨骨髓炎的发生。因此，一旦发生感染，处理起来非常棘手。围手术期常规应用抗生素以预防感染。软组织要充分覆盖钢板及螺钉，避免外露。有效覆盖钢板和螺钉是防止跟骨骨折术后感染的重要措施[2]。②固定不良，复位丢失：由于跟骨为粉碎性骨折，常伴有骨块嵌插，骨质塌陷，复位后会出现骨缺损，如果缺损处未予以植骨，骨块很容易发生移位，复位丢失。③腓肠神经损伤：腓肠神经行经于“L”型切口两端，手术时若不仔细辨认或牵位、压迫，容易损伤腓肠神经，形成神经瘤，引起疼痛。④慢性疼痛：引起的原因较多，如距下关节节面复位不佳，引起创伤性关节炎。跟骨外侧壁外突未纠正，跟骨与腓骨外踝之间的间隙减小，腓骨肌腱受到挤压也会引起疼痛。术中应注意恢复跟骨的宽度及外凸畸形。

3.2手术时机 跟骨骨折多为高能量损伤，软组织损伤严重，一般表现为跟部严重肿胀，跟骨外侧凸出畸形，皮肤张力大，皮肤有时会出现水泡，血泡，过早手术会导致皮肤切口张力大，皮肤坏死、感染、切口不愈合，钢板外露等并发症， Tennet等认为，在伤后10d内手术为宜，如果在伤后14d以上手术会出现更多的软组织问题，效果也比较差[3]。因此，手术时机的把握是手术成功的关键。我们一般采取手术的时间在伤后10d左右，足背皮肤出现皱褶后再行手术，本组无一例伤口不愈合、感染的发生。

3.3手术技巧 ①跟骨骨折多为粉碎性骨折，如果操作技术不当，常常复位不佳。因此，在术中须行C臂透视监测，观察Bohler角和 Gissane角的恢复情况。我们主张螺钉打满，螺钉要穿过跟骨内侧壁，以更好地达到支撑作用，避免复位丢失。②为了减少组织出血，减轻缝合张力，使用气囊止血带，术中减少对皮肤的牵拉，骨膜下剥离全层皮瓣，并用克氏针固定于腓骨外踝、距骨和骰骨牵开皮肤，术后放置负压引流，防止术后血肿。降低了切口感染、钢板外露的风险。③植骨，多数跟骨骨折骨质压缩程度较重，复位后多留下较大的空洞，如果不处理常常会导致复位丢失，下地负重时间延长。我们主张采用自体髂骨植骨，充分填充于骨缺损处，有利于骨折愈合，减轻复位丢失。④载距突是跟骨关节内骨折复位和稳定固定的关键，其上翻角平均为27.7°，80%集中在20°～34°。因此，在跟骨沟下放置的钢板螺钉孔时，应该向上25°钻入，才能将螺钉固定住载距突[4]。⑤术后伤口渗血较多，早期需每天换药，待伤口比较干燥后隔天一换。

3.4锁定钢板的优势 锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就变为一种（螺钉）角度固定装置。相较于普通钢板仅依靠螺钉来提供骨块和钢板间的压力和把持力，锁定钢板独特的钉板一体化设计，钉板之间具有更好的铆合力和角稳定性，增加术后跟骨的承载能力，其在锁定以后，钢板、螺钉、骨块结为一体，形成独立的内稳定结构，对骨折块的固定以及关节面的支撑效果明显优于普通解剖钢板[5]，保证了骨折复位后的有效固定，减轻了复位丢失

跟骨骨折由于其特殊的解剖结构和骨折的复杂性，临床处理起来比较困难，锁定钢板解决了传统固定方式带来的复位丢失问题，减轻了后遗症，为骨科医生提供了更好的选择。

参考文献：

[1]俞光荣.跟骨骨折的手术治疗[J].国外医学：骨科学分册，2001，22（4）：226-229.

[2]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.

[3]Tennent TD，Calder PR，Salisbury RD，et al.The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum：a two-centre study using a defin protocol[J].Injury，2001，32（6）：491-496.

[4]俞光荣，梅炯，朱辉，等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2000，16（2）：115-117.

[5]Zeman J，Matejka J，Matejka T，et al.Open reduction and plate fixation（ORIF LCP）for treatment of bilateral calcaneal fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Ceeh，2013，80（2）：142-147.