胆囊阑尾外科治疗方案研究

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《中国内镜杂志》2015年第七期

近年来随着腹腔镜技术发展和术者操作水平提高，腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术式开始广泛应用于临床。而在保证疗效的同时最大程度降低手术创伤和提高美观性已成为腹腔镜外科追求方向；相较于传统脐周三孔腹腔镜术式，单孔腹腔镜经脐手术因切口处于脐正中，故术后无腹部切口瘢痕，术后美容效果确切。本次研究以本院近年来收治需行胆囊阑尾联合切除患者共80例作为研究对象，采用随机数字表法分为A组（40例）和B组（40例），分别采用经脐周三孔和单孔腹腔镜术式治疗；比较两组患者围手术期临床指标、手术整体满意度、手术前后抑郁焦虑视觉模拟评分及术后并发症发生率等，探讨两种腹腔镜术式行胆囊阑尾微创联合切除临床疗效差异。

1资料与方法

1.1临床资料研究对象选取本院普外科2013年1月-2014年12月收治需行胆囊阑尾联合切除患者共80例，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各40例；A组患者中，男17例，女23例，年龄42～65岁，平均（48.15±5.66）岁，平均体重指数（bodymassindex，BMI）（24.14±3.67）kg/m2。依据胆囊疾病划分，胆囊结石35例，胆囊息肉5例，依据阑尾疾病划分，急性阑尾炎13例，慢性阑尾炎27例；B组患者中，男19例，女21例，年龄43～65岁，平均（48.22±5.69）岁，平均BMI指数（24.20±3.69）kg/m2，依据胆囊疾病划分，胆囊结石33例，胆囊息肉7例，依据阑尾疾病划分，急性阑尾炎14例，慢性阑尾炎26例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（>0.05）。

1.2纳入标准①术后病理活检确诊胆囊疾病（胆囊结石、胆囊息肉样病变或急慢性胆囊炎）和阑尾疾病（急性阑尾炎或慢性阑尾炎反复发作）；②年龄18～65岁；③研究方案经医院伦理委员会批准；④患者或家属签署知情同意书，自愿加入研究。

1.3排除标准①腹部手术史；②泌尿系统疾病；③回盲部病变；④合并胆总管结石、肝内胆管结石及其他需同时行手术治疗疾病；⑤出血性疾病；⑥麻醉禁忌证；⑦中心型肥胖；⑧临床资料不全。

1.4治疗方法A组患者采用经脐周三孔腹腔镜术式治疗，即行气管插管全身麻醉，常规建立气腹（压力12～14mmHg），手术方式采用脐周三孔法，以脐部为中心并沿脐周皮肤画圆，自皱褶5点方向弧形切入皮肤1.0～1.5cm，继而将10mmTrocar置入，探查腹腔胆囊和阑尾病变情况；保证头高30～45°，于左侧脐12至1点方向侧向置入10mmTrocar作为主操作孔，自脐8至9点侧向置入5mmTrocar作为副操作孔；首先钳抓胆囊颈牵拉至外上方，明确周围毗邻脏器位置后游离胆囊动脉及胆囊管，夹闭胆囊动脉并切断胆囊管；再对胆囊床进行超声分离，排除活动性出血和胆汁渗漏后再行胆囊切除；寻找并确定阑尾位置后钳提头端并暴露阑尾系膜，游离阑尾至根部并予以结扎，同时于结扎处远端1.0～1.5cm夹闭；两者间离断阑尾并电凝残端；B组患者采用经脐单孔腹腔镜术式治疗，即于脐正中位置作纵行皮肤切口，长度约1.5～2.0cm，常规建立气腹（压力12～14mmHg），并置入单孔腹腔镜装置及专用光学镜，胆囊及阑尾切除方式同A组；切除完成后撤出腔镜装置，以可吸收缝线对腹膜及皮下组织进行严密缝合。

1.5观察指标①记录患者围手术期临床指标，包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后排气时间、术后6h视觉模拟评分及住院时间；②手术整体满意度评价采用Brown等拟定评分标准，包括术后机体恢复和腹部外观两部分，每项各5分，分值越高提示满意度越高；③术后精神状态评价包括抑郁和焦虑，均采用视觉模拟评分；评分方法为由患者根据自觉抑郁程度在长10cm直线上做标记，记录长度（cm）即为所得分值[5]；④记录患者术后并发症发生例数，计算发生率；术后并发症类型包括切口感染、胆漏及脐疝。

1.6统计学方法本次研究数据、录入及逻辑纠错选择Epidata3.05软件，数据分析选择SPSS13.0软件；其中计量资料采用检验，以均数±标准差（x±s）表示；计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准为α=0.05。

2结果

2.1两组患者围手术临床指标比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后6h视觉模拟评分及住院时间比较差异无统计学意义（>0.05）；B组患者手术切口长度明显短于A组，差异有统计学意义（<0.05）。见表1。

2.2两组患者手术整体满意度评分比较A组和B组在患者手术整体满意度评分分别为（7.35±1.33）和（8.86±1.49）分；B组患者手术整体满意度评分明显优于A组，差异有统计学意义（<0.05）。

2.3两组患者手术前后抑郁焦虑视觉模拟评分比较B组患者术后抑郁焦虑视觉模拟评分均明显优于A组及治疗前，差异有统计学意义（<0.05）。见表2。

2.4两组患者术后并发症发生率比较两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（>0.05）。

3讨论

胆囊阑尾联合切除属于腹腔镜联合手术常见类型之一，即在同一次腹腔镜手术中对胆囊和阑尾进行切除；相较于传统开腹术式，腹腔镜手术器械长度和操作灵活度更具有优势，改变以往无法同时于同一切口处理两种距离较远病灶的缺点。传统三孔法腹腔镜胆囊阑尾微创联合切除术以其手术创伤小，无需二次手术及安全性高等优点已被广泛应用；而单孔腹腔镜术式胆囊阑尾联合切除则是一种经脐部单一切口置入腔镜器械微创联合切除术式，相较于脐周三孔术式其将原有多个体表穿刺操作孔道合而为一，单一切口脐内隐蔽性较好，腹部美观效果更佳；而单一切口还有助于降低术中镇痛物用量，缓解术后疼痛及加快术后康复进程，同时相关感染发生几率亦相应减少。

本次研究结果中，两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后6h视觉模拟评分及住院时间比较差异无统计学意义（>0.05）；B组患者手术切口长度明显短于A组，差异有统计学意义（<0.05），提示单孔腹腔镜术式行胆囊阑尾微创联合切除可有效减少腹部切口长度，提高腹部外观美容性；而手术时间方面两种术式并未差别，与之前研究不一致；笔者认为这可能与患者腹腔病变情况及术者操作水平密切相关。B组患者手术整体满意度评分明显优于A组，差异有统计学意义（<0.05），进一步说明单孔腹腔镜术式用于胆囊阑尾微创联合切除在促进术后机体康复，提高患者对于术后腹部外观满意程度方面优势明显。B组患者术后抑郁焦虑视觉模拟评分均明显优于A组和治疗前，差异有统计学意义（<0.05），证实胆囊阑尾微创联合切除中行单孔腹腔镜操作有助于缓解患者术后负面情绪，提高生活质量。笔者认为这一作用与手术彻底消除病变和术后外部美观性更佳有关；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（>0.05），证实单孔腹腔镜术式行胆囊阑尾微创联合切除相较于脐周三孔术式并未增加术后并发症发生风险，安全性符合临床需要。单孔腹腔镜术式行胆囊阑尾微创联合切除主要问题是术中中转三孔甚至开腹；术者行胆囊切除时因光镜易受操作器械影响，胆囊三角肉眼观察效果较差，如合并胆囊炎症则难以顺利钳夹提暴露胆囊三角；故单孔腹腔镜行胆囊切除时如无法有效暴露胆囊三角则需早期中转。

综上所述，相较于脐周三孔术式，单孔腹腔镜术式行胆囊阑尾微创联合切除可有效减少术后切口瘢痕，提高患者满意程度，改善抑郁焦虑情绪，且未增加术后并发症发生风险。

作者：陈华强 陈波 朱大学 江东桥 杨小松 余德刚 单位：贵州省习水绿洲医院 普外科 遵义医学院附属医院 肝胆外科