抗凝药对胆囊微创手术的影响
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《中国内镜杂志》2015年第七期
为了预防血栓的形成，心血管疾病需要长期服用小剂量阿司匹林，但是若患者需要接受外科手术治疗，长时间服用阿司匹林可能会造成术中和术后长时间出血。临床上通常认为进行外科手术前7～10天患者应当停止服用阿司匹林，但是患者停用阿司匹林后循环系统并发症的发生率会随着停药时间的增长而增大，患者停药7d的循环系统并发症发病率约为40%，对外科手术的临床疗效也产生了严重的影响。而对于胆囊结石等患者来说临床常采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，这种治疗方式操作简单，手术时间较短，且容易控制出血。因此，本研究对不间断应用抗凝药对胆囊微创手术的影响进行了探究。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年1月-2015年1月本院收治的80例进行胆囊微创手术的患者为研究对象，所有患者均自愿参加本项研究并已经签署知情书。观察组中男27例，女13例，年龄为18～75岁，平均（57.3±9.4）岁。体重指数为（24.6±3.2）kg/m2，口服阿司匹林时间为（9.0±1.6）个月。其中，19例患者合并高血压，18例患者合并高血脂，10例患者合并冠心病，3例患者合并脑梗死，7例患者合并房颤，4例患者合并周围动脉疾病。对照组中男29例，女11例，年龄为18～74岁，平均（56.3±12.1）岁。体重指数为（25.1±4.1）kg/m2，口服阿司匹林时间为（9.8±1.3）个月。其中，20例患者合并高血压，16例患者合并高血脂，8例患者合并冠心病，4例患者合并脑梗死，9例患者合并房颤，5例患者合并周围动脉疾病。两组患者的一般资料差异不具有统计学意义（>0.05），具有可比性。血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓性疾病（血栓性事件）：①血栓形成：是指在一定条件下，血液有形成分在血管内（多数为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞，相应部位血液供应障碍的病理过程。依血栓组成成分可分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓和混合血栓等。按血管种类可分为动脉性血栓、静脉性血栓及毛细血管性血栓；②血栓栓塞：是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及淤血、水肿（静脉血栓）的病理过程。
1.2方法
1.2.1观察组持续给予患者每日口服100mg阿司匹林，围手术期不停止服用阿司匹林。
1.2.2对照组患者每日口服100mg阿司匹林，术前7天停止服用，术后3d恢复服用。
1.2.3胆囊微创手术患者采用气管内插管全身麻醉后，使用三孔法，控制二氧化碳CO2气体压力为12～14mmHg，逆行切除胆囊后进行止血和伤口缝合。在胆囊窝处留置腹腔引流管，若患者术后无出血，术后第2天可以将腹腔引流管拔出。
1.3观察指标对比两组患者的术中出血量、手术时间、腹腔引流量、中转开腹、术后住院时间、术后再出血、术后输血、术前血红蛋白、术后血红蛋白和血栓栓塞性事件等方面的发生情况。1.4统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学分析。采用检验对计数结果比较进行检验，采用χ2检验对计量结果比较进行检验，以<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术前后血红蛋白比较研究结果显示，术前两组患者的血红蛋白差异不具有统计学意义（>0.05）。术后观察组患者的血红蛋白水平低于对照组患者，差异具有统计学意义（<0.05）。
2.2两组患者的术后住院时间、术后再出血、术后输血、血栓栓塞性事件发生情况比较研究结果显示，两组患者的术后住院时间、术后再出血差异不具有统计学意义（>0.05）。观察组患者的术后输血的患者多于对照组，发生血栓栓塞事件的患者少于对照组，差异具有统计学意义（<0.05）。见表2。
2.3两组患者的术中出血量、手术时间、腹腔引流量、中转开腹比较研究结果显示，两组患者的术中出血量、手术时间、腹腔引流量、中转开腹差异不具有统计学意义（>0.05）。
3讨论
随着生活方式的改变和人口老龄化的加重，近年来慢性心房纤颤和高血压等心血管疾病的发病率不断升高，患者通常通过长时间服用小剂量阿司匹林等抗凝药物来保持血液低凝，预防血栓的形成。但是若患者进行胆囊微创手术等外科手术，因手术而造成的高凝状态也可能会使患者发生血栓。有研究指出长时间服用小剂量阿司匹林等抗凝药物会导致患者在进行外科手术时出血量增大，但是也有部分学者认为长时间服用小剂量阿司匹林等抗凝药物并不会对患者进行外科手术中和术后的出血情况造成影响。本研究对不间断应用抗凝药对胆囊微创手术的影响进行了探究。
阿司匹林能够降低环氧酶-1的活性，抑制血小板的聚集，其作用时间可以维持7～10d左右。若长时间服用小剂量阿司匹林的患者突然停止服药，血栓素A2的活性增加，纤溶能力下降，可能会促进血栓的形成。同时患者在进行外科手术的过程中，由缺氧状态、手术环境和手术所造成的全身炎症反应等均会造成血小板黏附和斑块不稳定，进而导致纤溶能力降低，导致形成血栓。有研究报道长时间服用小剂量阿司匹林的患者进行开胸手术后发生出血，进行二次手术时没有大量出血，仅有创面广泛渗血，这说明阿司匹林能够增加患者的小血管通透性，导致血管收缩性降低引起广泛渗血，广泛渗血对外科手术的止血会造成一定的困难，长时间广泛渗血还可能诱发重要器官损伤，危害患者的生命健康。
本文研究结果显示，观察组患者的术后输血的患者多于对照组，发生血栓栓塞事件的患者少于对照组，术后观察组患者的血红蛋白水平低于对照组患者，差异具有统计学意义（<0.05）。这是由于观察组患者不间断服用阿司匹林，阿司匹林对患者的血小板聚集功能造成了影响，降低了凝血功能，因而延长了患者术后的出血时间，导致部分患者需要进行术后输血。同时由于患者失血量较大，导致患者术后的血红蛋白含量降低。但是由于观察组患者不间断服用小剂量阿司匹林，血液保持低凝状态，因而患者术后血栓栓塞事件的发生率较低。在临床实践中发现，长时间服用小剂量阿司匹林等抗凝药物的患者在术前7天停止服用药物不会对术中出血量造成影响，但是会延长患者术后的出血时间。因此，笔者建议在对患者进行胆囊微创手术前1周以上停止服用阿司匹林等抗凝药物，并对患者的血小板数量、凝血时间和血小板功能进行检查，判断患者术中和术后出血的风险，采取有效措施，缩短术后出血时间。但是本研究中所选取的研究对象较少，研究结果存在误差，需要扩大研究对象和范围，进一步进行研究。综上所述，胆囊微创手术患者不间断使用抗凝药物能够降低血栓栓塞性事件的发生率，但会延长术后出血时间。因此，应当合理控制抗凝药物的使用时间。
作者：谢嵘 瞿建国 崔磊 党胜春 黄润生 单位：江苏大学附属医院 普外一科