青光眼小管扩张术效果观察
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目前小梁切除术是临床最为常用的治疗青光眼的手术方法，但防治术后并发症，如低眼压、浅前房、脉络膜脱离、滤过泡破裂继发内眼炎等仍是临床待解决的问题。非穿透小梁手术(non-penetrat-ing trabecular surgery，NPTS)，如深巩膜切除术、黏弹剂小管扩张术等，以其术后并发症发生率低等优点，开始成为小梁切除术的替代技术[1,2]。我院2002年开始行黏弹剂小管扩张术和Schlemm管直测量，取得了较好的临床效果。现进行回顾性分析，并与经典小梁切除术进行比较。
资料与方法
一、一般资料：分别收集2002年1月至2005年3月因青光眼(开角和慢闭)在我院行黏弹剂小管扩张术和 Schlemm 管直径测量的 21 例 31 眼患者，以及相同病因在我院行经典小梁切除术的 20例33眼患者的临床资料，慢性闭角型青光眼房角关闭小于1/3-1/2者行黏弹剂小管扩张术，大于 1/3-1/2者行经典小梁切除术。两组术前相关情况比较见表1。
二、黏弹剂小管扩张术的手术方法：①做以角膜缘或穹隆为基底的结膜瓣。做 4mm × 4mm、厚约 1/3～1/2 巩膜厚度的弧形浅层巩膜瓣，剖入透明角膜缘内至少1mm。② 0.2-0.33mg/ml 丝裂枚素棉片置结膜、浅层巩膜瓣下，5min 后用 60ml 以上的生理盐水冲洗。③剥离深层巩膜瓣：在巩膜瓣下的深层巩膜床上，测量和勾画出 4mm × 2mm 大小的梯形或舌形深层巩膜瓣切口，然后从其顶部开始向前剖切，正确的剖切深度标志为仅存能透见黑色睫状体的菲薄巩膜组织。当剖切至巩膜突时，可见此突呈亮白色的同心圆纤维，剖切过此突即可打开灰白色光滑的 Schlemm 管外壁组织，连同深层巩膜瓣一起将其分离，暴露Schlemm 管腔及完整的残存小梁网。与残存小梁网平齐，越过残存小梁网前缘(Schwalbe线)，继续向前沿透明角膜的后弹力膜前水平剖切约0.5～1.0mm。Schlemm管外壁(顶盖)必须充分打开，并向前越过残存小梁网前缘和后弹力层，同时用止血棉签顶端从巩膜、角膜瓣的内侧细心分离后弹力膜，此时可见房水明显渗出，但前房并未变浅。保留的小梁、后弹力膜组织越薄越好(本组未撕除 Schlemm 管内壁及邻管小梁)。④Schlemm 管直径测量：用无锡锡工具有限公司出厂编号为2955的游标卡尺(型号规格为0-150mm)，经金华市技术监督检测中心鉴定合格。在13倍高倍显微镜下，用消毒好的游标卡尺在打开的Schlemm管两端分别测量直径大小，记录。⑤黏弹剂扩展Schlemm 管：当深层巩膜瓣剥至Schlemm 管外壁(顶盖)充分打开时，助手固定深层巩膜瓣，术者向两侧 Schlemm 管内插入爱维黏弹剂针头 0.28mm，缓缓注入Healon各2或3次。然后切除深层巩膜、角膜瓣组织。⑥巩膜瓣缺损区填入适量爱维黏弹剂。
外层巩膜瓣用10-0尼龙线各缝合1针，然后球结膜瓣缝合固定在角巩缘上后并连续缝合结膜。
三、术后随访：分别于术后1w、1m 及 6m 进行随访，检查眼压、视力、房角、滤过泡、眼内反应及手术并发症发生情况。
四、统计学方法本研究使用SPSS统计软件包，采用两均数t检验和x2检验分别对计量资料和计数资料进行统计学分析。
结果
一、眼压：NPTS组术后1周、1月及6月平均眼压低于术前（表2），差异均有非常显著意义（t=9.18，8.84，8.57；P=0.000，0.000，0.000）。PTS组术后1周、1月及6月平均眼压低于术前，差异均有非常显著意义（t=9.74，9.29，9.09；P=0.000，0.000，0.000）。
二、所测 31 眼 Schlemm 管直径值的范围为0.39～0.63mm，均值为(0.50 ± 0.07)mm。
三、眼内反应：NPTS组术后3眼有轻微房水闪辉（2-3d 消失），无其他任何眼内反应。PTS 组有15眼有轻微房水闪辉、4眼前房出血，3～7d天消失。
四、视力：NPTS 组术后均在 1～2 周内视力恢复至手术前；PTS 组术后视力8 眼有所下降。
五、滤过泡：NPTS 组术后均形成显著弥漫性滤过泡，随访6月以上，均有功能性滤过泡；PTS组术后23眼形成显著弥漫性滤过泡，10眼形成局限性性滤过泡，随访6月以上，基本上为功能性滤过泡。
六、手术并发症：NPTS 组术中 5 眼小梁网Descement膜小穿孔，术后 1 眼出现滤过泡漏，因术后2周患者揉眼引起结膜切口裂开所致，经重新缝合后愈合。PTS组术后浅前房、前房出血各4眼；脉脱 2眼，滤过泡漏1 眼，并发性白内障2眼。
七、前房角镜检查：于患眼手术区相当于小梁网 - 狄氏膜窗处可见长方形变薄区。手术时 5眼小梁网-狄氏膜窗有小穿孔，但无虹膜膨出，术后前房角镜检查 2 眼于小梁处有小穿孔；另 5眼手术时无穿孔，而前房角镜下观察有小裂隙。
讨论
20 世纪 80 年代一种新型的抗青光眼手术—非穿透小梁手术开始应用于临床[1,3]，其包括深巩膜切除术、胶原或透明质酸物植入术、黏弹剂小管扩张术。非穿透小梁手术联合胶原或透明质酸物植入术，有独特的优点和满意的效果[4,5]，但价格昂贵，且降解后巩膜间腔组织替代物尚未解决等问题［4,6］；而黏弹剂小管扩张术因降眼压机制为内外引流，费用低，故备受临床关注。这三种手术由于器械不直接进入前房，因此手术并发症的发生率大大降低。
黏弹剂小管扩张术的治疗机制为房水通过术中制作的极薄的Descemet膜窗流至术中切除内层巩膜瓣而形成的“巩膜内湖”中后，可以通过黏弹剂扩张过的Schlemm管流至集合管和表层巩膜静脉，也可通过外层巩膜瓣渗于筋膜和球结膜下，形成类似小梁切除术后的滤过泡。本研究中NPTS 组在术后均形成弥散的滤过泡。黏弹剂Schlemm管扩张术的关键在于制作菲薄的Descemet 膜窗，并准确识别Schlemm 管。
制作外层巩膜瓣并无难度，但应注意不可过度烧灼巩膜血管，以免影响术后其对房水的引流功能。剥离内层巩膜瓣是需在高倍手术显微镜下操作，深度为尽可能接近脉络膜，即剥离时能透过残留的巩膜纤维看到棕灰色脉络膜背景。如剥离深度恰当，当分离至 Schlemm 管时，此管的上壁会随之剥开。在高倍手术显微镜下巩膜床前界可见一凹线，再向前剥离至透明角膜缘，即可看见典型的呈颗粒状结构的角膜- 巩膜小梁网。
Stegmann等[1]建议使用专用针头插入Schlemm管 0.5-1.0mm,每管口各注射3 次黏弹剂。Schlemm管的横切面为圆形、椭圆形或三角形，管腔直径变化很大，大约在350-500μm之间[8]。本组所测31只眼 Schlemm 管的直径为0.39-0.63mm，其均值为（0.50 ± 0.07）mm,与文献报告的数据350-500um接近[9]。NPTS 组中包括开角性青光眼和慢性闭角性青光眼，经黏弹剂小管扩张术后眼压（10.44±3.88）mmHg，较术前降低（24 ± 15.78）mmHg，差异有显著意义（P=0.000）；NPTS 组与 PTS 组术后1 周、1个月、6个月的眼压分别与术前眼压比较，差异均有显著意义(P=0.000，0.000，0.000，0.000）；但两组在术后1周、1个月、6个月的降眼压效果比较，差异无显著意义（P=0.959，0.986，0.884）。由于黏弹剂小管扩张术术中没有与前后房直接沟通，不会出现术后浅前房，从而避免了前浅房伴随而来的并发症，如白内障、虹膜前粘连、角膜内皮损伤等。又由于术中手术器械没有直接进入眼内，相对减少术中感染、前房出血的可能性。本组结果显示，NPTS组术中、术后均没有前浅房、炎症反应等并发症；另外黏弹剂小管扩张术有利于术前视功能的保护，因为术中没有眼压急剧下降的过程，所以可避免眼压突然下降可能引起的小视野患者中心视力的丧失。又由于术中没有直接进入前房，没有浅前房，使可能引起视力下降的因素如白内障发生和加重等减少。
本组结果显示，NPTS 组中所有患者均在1-2 周内恢复术前视力，与国外文献报道类似[4,7]。可见弹剂小管扩张术确实可以取得明显降眼压效果，同时眼内反应极轻微，早期未发生严重并发症，如浅前房、脉络膜脱离等，视力基本无影响，不但为开角性青光眼患者提供了一种有效的方法，而且为部分慢性闭角性青光眼提供了一种新方法。