视网膜术钩针的运用

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视网膜内界膜剥离术已被认为是治疗特发性黄斑裂孔的重要辅助手段，剥离内界膜后的黄斑裂孔有较高的解剖和功能恢复率，术中如何顺利地分离出内界膜是手术成功的关键[1]。以往的方法多采用内界膜钻石刷或MVR刀切开内界膜，存在一定的局限性[2]。今自行设计一次性20G钩针用于视网膜内界膜的切开，为视网膜内界膜剥离手术的简化、安全和实用性奠定基础。

资料和方法

1.临床资料：16例黄斑裂孔患者，男6人，女10人，年龄35～81岁（平均56.5岁）。其发性黄斑裂孔13例，外伤性黄斑裂孔3例。均为全层裂孔，其发性黄斑裂孔均为3～4期裂孔。裂孔直径（411～713）μm（平均541.9μm）。术前视力：4例低于0.1；10例0.1～0.2；2例为0.3。术后随访（4～9）m（平均6.5m）。

2.手术方法

(1)玻璃体切割术

采用标准三切口经睫状体平坦部行玻璃体切除术，人为造成玻璃体后脱离，彻底清除玻璃体皮质，对伴有明显黄斑前膜者，均一次性剥除。

(2)视网膜内界膜染色

气液交换后，玻璃体腔注入1ml（5mg/ml）的吲哚箐绿染色液，1min后吸出。

(3)视网膜内界膜剥除

选用20G一次性金属针头，前端弯成钩状夹角120°（图1）。在裂孔边缘以中心凹为中心，放射状侧向划开、可见染色的视网膜内界膜翻卷，钩住并扩大分离出视网膜内界膜，在视网膜内界膜镊辅助下，如环行撕囊般剥除1～2PD范围的视网膜内界膜，一次性连续完整撕除。检查并确认术区周边部有无造成的局部损伤。15%～20%C3F8填充，术后俯卧位2w。

3.观测指标：术中视网膜内界膜一次性钩开的成功率；医源性视网膜出血、破裂的发生率；手术前后视功能的变化；裂孔复发率等。

结果

术中通过锐利的针头划开视网膜内界膜后，内界膜依靠其自身张力，均发生不同程度的翻卷，形成一个小的内界膜瓣，易于进一步的钩住并扩大分离出视网膜内界膜。其中12眼（12/16，75%）一次性成功钩开视网膜内界膜，由于可钩住并分离出较大范围的视网膜内界膜，使得环形撕除均能一次性完成。视网膜内界膜剥离后，局部视网膜略呈灰白色，其中8眼（8/16，50%）发生视网膜面少量“发汗样”点状出血，所有病例均无医源性视网膜裂孔的发生，术后无玻璃体积血、裂孔性视网膜脱离的发生，至末期随访时，14眼（14/16，87.5%）裂孔闭合，其中11眼（11/16，68.8%）完全闭合，3眼（3/16，18.6%）裂孔呈扁平修复，其中有1眼（1/16，6.3%）裂孔复发；2眼（2/16，12.5%）裂孔未闭合。术后随访，13眼（13/16，81.3%）最好矫正视力获得提高，其中9眼（9/16，56.3%）视力提高2行以上，2眼（2/16，12.5%）视力保持不变，1眼（1/16，6.3%）视力下降。

讨论

剥除视网膜内界膜及清除玻璃体后皮质可以彻底解除黄斑中心凹周围切线方向的牵拉，促使黄斑裂孔的愈合[3]，但手术操作的困难以及学习曲线的延长是限制该术式普及的最大障碍[4]。术中如何准确控制深度、准确切开并分离出清晰的内界膜是手术成功的关键。以往的方法多采用的视网膜内界膜钻石刷的搔刮，或MVR刀的切开，优点在于尖部较钝，切开的安全性较好，可反复在内界膜面划切，以控制切开的深度。而其局限性表现为钻石刷价格昂贵，并且易导致视网膜的擦伤出血和内界膜的破碎，增加了钳夹和撕除的困难；而MVR切开刀，不易一次性准确划开内界膜，若多次的划切，易导致视网膜的损伤。有鉴于此，本研究设计的自制一次性钩针易于一次性划开内界膜，由于内界膜自身有一定的张力，划开后即自行发生翻卷，易于识别及钩住扩大分离。需要强调的是，一次性钩针的头部较为锋利，若划开深度控制不准，易导致视网膜的损伤。因此操作中需注意以下事项：

1.针尖夹角需适中（约120°），过大易切开过深，过小则难以着力、钩划开内界膜。

2.横向划开的深度要一致，以钩开的内界膜自行翻卷为标志。

3.内界膜染色前，必须造成完全的玻璃体后脱离，剥尽玻璃体后皮质，否则染色和剥除的就是玻璃体后皮质，而非内界膜，必须注意鉴别。玻璃体后皮质的剥离较为容易，剥离的组织缺少韧性，而内界膜相对较难剥离，剥离组织的韧性也相对较大，偶伴有剥离处视网膜轻度发白和少量视网膜发汗样出血。

本研究中，采用自制的20G一次性钩针均能顺利钩开视网膜的内界膜，操作简单，术中易于鉴别内界膜的划开，手术效率高，有一定的实用性，值得推荐应用。