肱骨髁上骨折25例报告
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【摘要】 目的 探讨肱骨髁上骨折的发病规律及治疗方法。方法 25例肱骨髁上骨折患者， 采用氯胺酮麻醉， 在电视X光机下行徒手整复外加小夹板外固定16例， 切开复位克氏针交叉固定9例。观察临床疗效。结果 25例患者全部愈合， 肘关节活动良好， 伸肘达170～180°， 屈肘患肢中指可触及同侧肩峰。结论 采用氯胺酮麻醉， 在电视X光机下行徒手整复外加小夹板外固定、切开复位克氏针交叉固定治疗肱骨髁上骨折疗效满意。
【关键词】 肱骨髁上骨折；徒手整复；小夹板外固定；切开复位；克氏针交叉固定
肱骨髁上骨折为较多发性骨折， 因其特殊的解剖关系及周围血管， 神经分布较多， 且容易造成畸形愈合而留下后遗症， 故临床治疗有一定的难度[1]。本院近年收治此类骨折25例， 因治疗得当， 取得满意的疗效。现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年8月～2015年8月收治的25例肱骨髁上骨折患者， 其中男19例， 女6例， 年龄最小2.5岁， 最大29.0岁， 平均年龄10岁；20例为伸直型， 5例为屈曲型， 1例伴有上尺桡骨关节脱位， 2例伴桡骨无端骨折， 1例伴肘关节脱位， 9例为陈旧性骨折。
1. 2 治疗方法 采用氯胺酮麻醉， 在电视X光机下行徒手整复外加小夹板外固定16例， 切开复位克氏针交叉固定9例。①徒手整复加小夹板外固定：患者仰卧， 两助手握患肢上臂和前臂， 先顺势拔伸牵引， 以纠正重叠移位。若远端旋前（或旋后）， 应首先纠正旋转移位， 使前臂旋后（或旋前）；若整复伸直型骨折， 则以两拇指从肘后推远端向前， 两手其余4指重叠环抱骨折近端向后拉， 同时用捺正手法矫正侧方移位， 并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节， 常可感到骨折复位时的骨擦感[2]。整复屈曲型骨折时， 手法与上述相反， 应在牵引后将远端向背侧压下， 并徐徐伸直肘关节。复位后用特制肱骨髁上骨折小夹板， 屈曲肘关节90～110°位置固定3周。②手术治疗：常规皮肤消毒后， 予肘关节后侧从外髁开始， 沿肱骨下处做“∩”切口至内髁， 游离尺神经。切“舌瓣”完全暴露断端， 清理断端及手法复位达解剖复位后， 予内外髁交叉穿两根克氏针内固定牢固， 缝合“舌瓣”， 尺神经复位， 逐层缝合皮肤， 将克氏针两端留在皮肤外面约0.5 cm， 伤口外用敷料包扎后用石膏托外固定[3]。术后予以抗炎、补液等治疗， 直至有少量骨痂生长后， 拔除克氏针。
2 结果
25例患者全部愈合， 肘关节活动良好， 伸肘达170～180°， 屈肘患肢中指可触及同侧肩峰。
3 讨论
3. 1 肱骨下端较扁薄， 髁上处于疏松骨质和致密骨质处， 后有鹰嘴窝， 前有冠状窝， 两窝之间仅为一层极薄的骨片， 故在跌扑后暴力从手掌前臂传至， 极易造成骨折。儿童尚处在生长发育阶段， 骨骼分化未完全， 骨质不紧密， 加之好动， 易跌倒， 容易造成肱骨髁上骨折。本组25例患者中， ≤12岁患儿23例， 占92%。
3. 2 肱骨髁上骨折容易发生畸形愈合和血管神经损伤， 但可通过改善闭合复位与固定方法予以避免。由于儿童的再造能力很强， 凡与肘关节活动方向一致的畸形， 可在生长过程中逐渐进行矫正；而与肘关节活动方向垂直的畸形（如肘内外翻）， 可成为永久的畸形， 但日后可截骨矫形[4]。因此对于新鲜的肱骨髁上骨折， 很少有切开复位的指征。本组25例中有16例为手法复位， 另外9例皆为损伤时在外地或当地医院治疗不当， 已成为陈旧性骨折后转入本院才予以切开复位治疗的。肱骨髁前方有肱动脉和正中神经， 由肱二头肌筋膜下通过， 进入前臂。髁上骨折时， 易被刺伤或挤压在筋膜及骨折断端之间， 引起缺血或正中神经损伤， 如Volkmann氏缺血性挛缩多见于本病， 早期表现为“3P症”。本组16例新鲜骨折由于在第1时间内予以复位及小夹板固定， 皆未出现“3P症”。临床所见肱骨髁上骨折造成神经损伤多为挫伤， 通常在3个月内均能自愈。本组25例中尚未发现明显神经损伤， 分析造成骨折的原因大部分为跌倒损伤， 直接暴力不很强大所致。
3. 3 儿童肘部有较多的骨骺， 均覆以软骨， 特别是内外踝骨骺， 外髁骨化中心在12岁左右才出现， 18岁时与肱骨干融合， 内上髁的骨化中心虽在5～10岁出现， 但至12～18岁时始与骨干融合[5]。本院选择的手术病例均≤12岁， 且通过术前观片， 术时直视下， 确定手术时穿针的方向和部位， 避免穿过骨化中心， 且选用较细的克氏针， 也同时避免了损伤骨化中心。术后经临床9例的随访， 骨骺发育正常。另外， 由于采取了切开复位及游离尺神经后， 在直视下从内外髁穿针， 避免了对神经血管的损伤。
3. 4 由于儿童生性好动， 且对于治疗不配合， 故在对于小儿肱骨髁上骨折手法复位过程中， 采取使用氯胺酮麻醉， 电视X光机下复位。这样做的优点是：①由于氯胺酮的作用， 小儿处于麻醉睡眠状态， 无挣扎哭叫， 解决了不配合问题。②由于氯胺酮的作用， 使肌肉肌腱牌松弛状态， 减少了肌群的抵抗力， 容易复位成功。③由于在电视X光机直视下， 可明显观察到复位的情况好坏， 随时调整复位手法和固定支取得满意的疗效。缺点是患者和医师都暴露在X光线下， 但可通过熟练操作， 缩短复位过程以减少X线的伤害。
3. 5 肱骨髁上骨折与肱骨无端全骺分离， 在临床特点上相似， 且常见于幼儿发育阶段的特殊损伤， 容易混淆， 造成误诊误治。在收集整理资料时就发现有1例被误诊为肱骨髁上骨折。临床上鉴别诊断主要依靠X线检查所见。全骺分离的典型表现为分离的肱骨远端， 骨骺连同尺桡骨一并向后内侧移位， 而外髁骨骺与桡骨远端始终保持良好的对位关系。这对于提高临床诊断和治疗有重要的意义。
参考文献
[1] 李木清， 吴官保. 手法复位、夹板外固定治疗尺桡骨干双骨折63例临床观察. 医学临床研究， 2006， 23（6）：958-959.
[2] 李志. 手法整复石膏或小夹板外固定治疗儿童桡尺骨远端骨折150例报告. 中医正骨， 2006， 22（6）： 29-30.
[3] 陈桂林， 王嵩峰. 单人手法整复治疗儿童尺桡骨下段双骨折. 中国骨伤， 2006， 20（1）：42.
[4] 徐英杰， 张立伟， 尹羽薇， 等. 改良夹板外固定治疗前臂尺桡骨骨折的临床观察. 中医药学报， 2011， 39（3）：125-127.
[5] 丁皓， 丁晟. 改良的AO双骨折复位技术治疗尺桡骨双骨折54例临床观察. 中国骨与关节损伤杂志， 2011， 26（9）：841-842.
[收稿日期：2015-12-10]