硝酸甘油及多巴胺联用治疗顽固性心力衰竭60例治疗体会

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摘要：目的 观察硝酸甘油与多巴胺联合应用治疗顽固性心力衰竭的效果。方法 选择我院2004年6月～2014年6月对60例顽固性心衰患者在常规综合治疗的基础上，联合应用硝酸甘油，多巴胺静脉点滴。结果 全组有效率91.6%。结论 联合应用硝酸甘油、多巴胺治疗顽固性心衰疗效好，不良反应少。

关键词：心力衰竭；顽固性；多巴胺；硝酸甘油；联合

Clinical Analysis of 60 Cases of Refractory Heart Failure Treated with Nitroglycerin Combined with Dopamine

ZHANG Xiu-liang

（Jixian County Xiacang Hospital，Tianjin 301905，China）

Abstract：Objective To observe the combined use of nitroglycerin and dopamine for treatment of intractable heart failure effect.Methods In our hospital in 2004 from June 2014 June on 60 cases of patients with refractory heart failure on the basis of routine treatment，combined use of nitroglycerin and dopamine by intravenous drip.Results The effective rate was 91.6%.Conclusion The combined application of nitroglycerin，dopamine in treatment of intractable heart failure has good curative effect，less adverse reaction.

Key words：Heart failure；Refractory；Dopamine； Nitroglycerin；Combination

心力衰竭是多数器质性心脏病患者病情发展不可避免的结局，近年来随着人口老龄化及其多诸因素的影响，心力衰竭的发病率不断上升。所谓顽固性心力衰竭是心脏病的严重阶段，对常规的强心、利尿、扩血管等药物治疗反应差，患者症状持续存在，甚至进行性加重，临床死亡率较高，多数患者反复心衰发作住院。我院于2004年6月～2014年6月对60例顽固性心衰患者在内科常规治疗的基础上，联合应用硝酸甘油、多巴胺治疗取得满意的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组60例均按Framingham心力衰竭诊断标准确诊心功能不全，心功能符合美国纽约心脏协会（NYHA）对心力衰竭严重程度分级标准。心功能III级34例，心功能IV级26例。男32例，女28例，年龄55～94岁，平均74岁。其中冠心病30例，肺心病20例，风心病8例，心肌病2例。本组织患者均有哮喘、呼吸困难、少尿症状，均有下肢水肿、肺部干湿性罗音、心脏扩大体征、心功能不全。入院后均给予卧床休息、吸氧、限盐、适量洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，同时给予控制感染、纠正水电解质紊乱、去除病因等常规治疗后，心衰症状尚无改善。

1.2用药方法 将硝酸甘油10mg加0.9%生理盐水46ml（开始剂量10μg//kg/min视病情可每隔5～15min递增5～10μg/min有效量为20～200μg/min）多巴胺200mg加0.9%生理盐水30ml静脉泵入开始时1～5μg/kg/min，10min内以每分钟1～4μg/kg速度递增。以达到最大疗效，持续泵入2～3d，并酌情加用强心利尿剂，积极治疗并发症，用药前后观察：心率，心律，呼吸，血压，血氧饱和度，尿量及病情变化。

1.3疗效判断 显效：心功能不全症状消失心功能改善Ⅱ级。有效：心功能不全症状减轻心功能改善Ⅰ级。无效：心功能不全症状未减轻甚至恶化。

2结果

2.1临床疗效结果 本组显效38例，有效17例，无效5例，总有效率91.6%。

2.2不良反应 本组5例出现不良反应，发生率为8.3%。均为在开始用药过程中出现头晕、头痛、心悸加重、胃肠道不适、心悸，调整滴速后症状减轻或消失，无严重不良反应。

3讨论

心力衰竭患者，尤其是顽固性心力衰竭是由于长期交感神经兴奋和肾素一血管紧张素系统的激活使心血管系统处于一种高动力状态，导致血管阻力增加，水钠潴留，是一种超负荷的心肌病，是心肌储备能力的耗竭，引起心肌肥大，心肌变硬致心室壁顺应性下降，心室舒张功能障碍，同时患者血中肾素Ⅰ、Ⅱ的水平明显增高，加上长期缺氧，使肾血管处于收缩状态，肾血流量明显减少，肾小球滤过率下降，利尿效果差且易引起电解质紊乱。由于临床状况恶化，一般需静脉使用正性肌力药物（多巴胺）和血管扩张剂（硝酸甘油）以改善心脏功能、利尿并稳定其临床状况，使用扩血管药是治疗顽固性心衰的关键。

硝酸甘油主要作用是松弛血管平滑肌，硝酸甘油释放氧化氮（ON），ON与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌与其他组织内的环鸟苷酸（CGMP）增多，导致肌球蛋白氢链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，硝甘扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，使血液潴留在，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低，扩张动脉使阻力（后负荷）降低，从而改善心功能。多巴胺是去甲肾上脉素和肾上腺素生物合成前体，是人类内源性儿茶酚胺之一，是椎体外系神经介质，多巴胺能直接激动α和β受体，也激动多巴胺受体，后一种作用与肾上腺素和去甲肾上腺素不同。小剂量（每分钟2～5μg/kg）低速滴注时，激动多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠脉及脑血管扩张，增加血流量及尿量，同时激动心脏的β1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程度的正性肌力作用。中等剂量（每分钟6～10μg/kg）可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力，增强心率不明显，也较少致心律失常；同时也激动α受体，对周围血管有轻微收缩作用。大剂量（每分钟>10μg/kg）时，正性肌力和血管收缩作用更明显，肾血管扩张作用消失。多巴胺通过激动肾脏多巴胺受体，选择性的使肾脏血管扩张，增加肾血流量，有效率过率增加，尿量增加，减轻心脏负荷，同时又有一定的正性肌力作用，并能扩张冠脉增加心肌血供，改善心肌代谢，有效达到了控制心衰的作用。多巴胺联合硝酸甘油治疗顽固性心力衰竭，除各自发挥自己的作用外，硝酸甘油可抵消多巴胺外周阻力增加，多巴胺维持血压，可使硝酸甘油治疗范围扩大至泵衰竭伴低血压者，从而改善心衰，能缓解患者的症状，总有效率为91.6%，不良反应轻。

顽固性心衰是相对的，经休息、限盐、吸氧、利尿、抗感染等常规治疗基础上加用硝酸甘油多巴胺两药联用，协同作用强，副作用小，安全可靠，临床效果满意，是治疗顽固性心衰的重要药物。