浅谈开放性脑损伤行气管切开术后护理

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摘要：气管切开术护理是一种临床常用的侵入性操作，由于患者颅压增高合并存左侧额骨凹陷性骨折。患者出现休克征象。脑骨折后意识不清醒，清理呼吸道无效，遵医嘱行气管切开术，现将我通过自己护理过病人的案例，和大家一起分享一下开放性脑损伤行气管切开术护理的一点心得体会。

关键词：护理 外科 气管切开术 吸痰 合并症

病历摘要：患者郭军，男，34岁，30分钟前出车祸从摩托车上摔下，左侧颅骨、枕部着地，开放性脑损伤，伤口掺杂有大量异物，头发、布片、泥沙和碎骨等有脑脊液和脑组织从伤口溢出。脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出、病人出现意识障碍，人事不醒，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，右瞳孔5mm，颅压墙高合并左侧额骨存在凹陷性骨折，伴有八块骨碎片，呕吐4次为胃内容物，量多，喷射状，颅内压增高形成脑疝约3分钟，患者出现休克征象，查体：体温36.8℃，脉搏60次/分，呼吸15次/分，睁眼、、对话不能应答，左侧肢体运动反应只能肢体过伸。

初步诊断主要是（1）急性重型开放型颅脑损伤；（2）脑挫裂伤；（3）硬脑膜外血肿；（4）脑疝；（5）潜在并发症：癫痫发作；（6）清理呼吸道无效，与脑损伤后意识不清有关。

针对该病人，行气管切开的目的是术后第3天，病人神志较差，各种反射下降，按医嘱行气管切开术，吸除下呼吸道分泌物，避免误吸，行气管切开术注意事项及内套管的护理：

1、病人的头、颈、胸保持在一直线上；

2、头后仰位；

3、术中应避免颈前静脉和甲状腺；

4、气管与气管前筋膜应同时打开；

5、手术完毕应注意观察呼吸情况；

6、了解有无并发症存在；

7、记录手术过程。

现将气管切开护理操作介绍如下：

*气管切开吸痰，注意无菌操作，先吸气管切开处，再吸口鼻部保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症，促进呼吸功能改善肺通气。

操作前准备：1、评估患者并解释。

（1）评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道颁发物排出的能力，心理状态及合作程度。

（2）解释：向患者及家属解释吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。

2、患者准备

（1）了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。

（2）舒适、情绪稳定。

3、护士准备：衣帽整洁、修养指甲、洗手、戴口罩。

4、用物准备

（1）治疗盘内备：有盖罐2只（试吸罐和冲洗罐，内盛无菌生理盐水）一次性无菌吸痰管2根，无菌纱布，无菌血管钳或镊子、无菌手套、弯盘）

（2）治疗盘外备：电动吸引器或中心吸引器，必要时备压舌板、张口器、舌钳、电插板等。

5、环境准备：室内温度适宜，光线充足，环境安静。

操作步骤：

1、核对携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、确认患者。

2、调节接通电源，打开开关检查吸引器性能，调节负压为40.0―53.3KPa（300―400mnHg）。

3、检查患者口、鼻腔、气管切开切处及取下活动义齿，若口腔吸痰有困难，可用鼻腔吸引，昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口。

4、：病人的头颈、胸保持在一直线上，头后仰位。

5、试吸：连接吸痰管，在试吸罐中试吸少量生理盐水，检查吸谈管是否通畅，同时导管前端。

6、吸痰：一手反折吸痰导管前端，另一手用无菌管钳或者戴手套持吸痰管前端插入内套管1―2cm，然后放松导管末端，吸取气管内分泌物，插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤采取左右旋转吸取内套管内分泌物先吸取气管切开切，再吸口鼻部。

7、抽吸：吸痰管退出内套管，在冲洗罐中用生理盐水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰管，一根吸痰导管只使用一次。

8、观察：气道是否通畅，患者的反应，如面色呼吸、心率血压等，吸出液的色、质量，动态评估患者。

9、安置患者：用无菌纱布拭净脸部、及内套管分泌物，舒适整理床单位，使患者舒适。

10、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸收，每次吸痰时间

每隔1小时更换内套管一次，并把更换下来的内套在蒸馏水中煮沸30分钟，内套管上面覆盖有生理盐水浸泡双层无菌纱布小方块。

11、整理用抽吸痰管按一次性用物处理，吸痰的下班接管插入盛有消毒液的试管中、吸痰用物根据吸痰操作性质每班更换或每日更换1―2次。

12、记录：洗手后记录

注意事项：

1、在内套管吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。

2、严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。

3、每次吸痰时间

4、吸痰动作轻稳，防止气管粘膜损伤。

5、痰液粘稠时，可配合叩击、蒸气吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。

6、电动吸引器连续使用时间不宜过久。

气管切开术后护理

气管切开的重要性在于维持气道畅通

一、气管切开的作用意义

1、减少呼吸道阻力：按poisuille定律，直径减少一半，阻力增加16倍，喉头为呼吸道最狭窄的部位，水肿、昏迷均致狭窄，气管切开后建立了捷径道路。

2、便于呼吸道的管理：昏迷病人呼吸道分泌物潴留可淹没大支气管窒息死。

3、减少死腔，有利于CO2呼出。

正常潮气量450ml，死腔150ml，有效通气300ml。

病理情况潮气量300ml，死腔150ml，有效通气150ml。

气管切开后300ml，死腔150ml，有效通气250ml。

4、便于长期接呼吸机。

二、并发症

出血、皮下气肿，纵膈气肿，气胸、套管脱出，呼吸骤停、吞气现象、肺炎、扳管困、吞咽困难、气管食管瘘。

三、术后护理

（一）观察要点：

1、注意倾听患者，观察生命体重变化，对主管切开病人应加强巡视，因气管切开后第3天内而未形成良好瘘管、床旁应备气管切开包。

2、出血：多因操作劲前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或结扎血管线头脱落，引起出血。少另一观察，量多一重止血。

3、气胸：呼吸困难无改善，套管通畅，一侧过清音，呼吸音低，X线检查可证实。行胸腔穿刺或行闭式引流。

4、纵隔气胸：气管切开后呼吸困难无改善，套管通畅，X线明显，原因：1对气管筋膜做了广泛剥离，付气体经气管与管膜之间入纵隔。2、胸腔气压过大。

处理：劲切口扩线利于气体排出。

5、皮下气肿：造成皮下气肿的原因主要有：（1）暴露气管时周围软组织剥离过多。（2）气管切口过长，气体切口两端漏出。（3）切开气管或插管套后，发生剧咳，促使气肿形成。（4）缝合皮肤切口过于紧密，皮下气肿一般由24小时内停止发展，3―5日自行吸收。

6、拔管困难：（1）多因切开管气管部位过高，损伤环状软骨。（2）气管腔内有肉芽增生，造成气管狭窄。（3）原发疾病未治愈或气管套管型号过大，也可导致拔管困难，应做喉侧位X线片，直接喉镜，气管镜检查，根据不同原因妥善处理后才能拔管。

（二）护理要点：

1、气流经过鼻腔通过捷径入气管，对空气不能加温、湿化、过滤，故应保证室温21度，湿度大于70%，气管外套管外口盖两层无菌湿纱布。

2、：常规平卧，使颈部舒展，以利于呼吸、吸痰。

3、气管切开后呼吸道排水增加50ml，注意补充。

4、气管与套管管理：保持内套管畅通。取出内套管的方法：

左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

*5、吸痰护理要接昏迷病人保证呼吸道无分泌物，正确吸痰：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般在床旁听到病人咽部有痰鸣音，病人出现咳嗽或呼吸机气道压力升高报警；发现血氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰；先将吸痰管插入气管道超过内套管1―2cm，再开启吸痰副压（成人是150mlHg―200mlHg），左右旋转，边退边吸切忌在同一部位长时间反复损插式吸痰，每次吸引不超过15秒，吸不尽时分多次吸，连续吸痰不超过7次，每次吸痰前做呼吸叩诊，据？叩诊做好翻身拍背是保证吸尽痰液的重要前提，出气管后注意吸鼻咽、口腔，吸痰管的外径不能超过气管导管内径1/2。一根吸痰管只限用一次，吸后滴溶有α―糜蛋白酶的抗生素液，痰稠者行雾化吸入。吸痰过程中应观察患者痰液情况，血氧饱和度，生命体征变化情况。

内套管清洁消毒，每日不少于4次，防止分泌物干结堵塞内套管。取前先吸净痰液，先将清洁消毒物品准备消毒，内套管脱离时间不少于30分钟，取下的内套管先清洁后煮沸，不然干结的分泌物发胀堵管，入气管致肺不张，清洁不用硬物，用毛刷，因为硬物可致银套管变形，煮沸10分钟，绿脓菌感染，煮30分钟。

每日检查套管是否牢靠，松紧以能容一指为宜。

防止感染：手术创面的护理：皮肤面以油纱布覆盖，表面以平纱布覆盖，每日在严格无菌操作技术下更换敷料，并注意观察切口愈合情况，有无感染征象及分泌物颜色。

拔管：对于原发病已愈合或减轻，喉梗阻已解除，做拔管准备工作，试行堵管，可先堵1/3或1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行闭合堵管，观察24―48小时后拔管。拔管1―2天内应严密观察，床旁备气管切开包。

（三）指导要点：该患者自己带气管套管出院，告知患者及家属：

1、不可取出外套管，注意固定带是否固定牢靠，以防套管滑出发生意外。

2、淋浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术后护理。