核素心肌显像在冠心病诊治中的价值

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作者：杜雯 朱志品 刘亚琴 史立强

【关键词】 核素

【摘要】 目的 回顾性的研究了核素心肌显像在冠心病的诊断和治疗中的意义。方法2141例核素心肌显像患者分别行静态显像，后根据病情分别行运动、潘生丁或硝酸甘油试验，部分病例与冠脉造影比较，所有患者随访2年。结果 心肌灌注显像在诊断心肌严重缺血-梗死的准确率达到100%，诊断心肌缺血的准确率在70%～80%之间。心肌灌注显像提示PTCA术后患者的心肌血流灌注改善明显好于非介入治疗组。结论 心肌灌注显像不但在冠心病的诊断上有重要意义而且对治疗方案的选择亦有指导意义。

关键词 心肌灌注显像（MPI） 心肌严重缺血或梗死 心肌缺血 门控心肌断层显像

核素心肌灌注显像（MPI）已成为核医学最常规的检查之一，是国际公认诊断冠心病的最可靠的无创性方法。我们回顾性地研究了我科自2000年5月～2003年12月共行2141例MPI，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2141例受检者，男1174例，女967例，年龄22～74岁。其中563例为急诊胸痛患者，1418例为有胸闷、胸痛、气短等症状，临床怀疑有冠心病的患者，58例为陈旧性冠心病患者，67例为PTCA术后复查患者，35例为疑诊心肌病患者。

1.2 材料 显像剂 99m Tc-MIBI（甲氧异丁基异晴）药盒由江原医学研究所提供，采用一步加热标记法，标记率为95%，每瓶药供5例静脉注射使用。

1.3 方法 （1）使用GE公司MG型SPECT仪，低能高分辨性准直器，患者取仰卧位，采用门控心肌断层显像进行图像采集。（2）患者准备:所有患者首先进行静脉注射 99m Tc-MIBI740kBq，90min后行门控心肌断层显像，次日根据病情和静息状态下静脉显像结果，决定是否进行运动或药物负荷试验。运动方式为踏车，当心率达到190次/min或心绞痛、血压下降、ST段下降>1mm立即静脉注射 99m Tc-MIBI 740KBq，在可能的情况下继续踏车1min，对于活动不便的患者采有潘生丁介入试验，按0.56mg/kg体重使用潘生丁，3min后静脉注射 99m Tc-MIBI740KBq。静态显像提示有严重心肌缺血-梗死的患者，如果时间或患者条件允许，次日行硝酸甘油介入试验，患者舌下含服硝酸甘油0.5mg后即刻静脉注射 99m Tc-MIBI740KBq，所有患者均于注射后90min后行门控心肌断层显像。

1.4 结果判定 静态、运动及潘生丁显像心肌出现节段性或大片状放射性减低或缺损为阳性;硝酸甘油介入显像原放射性减低或缺损有填充为阳性。

2 结果见表1。

2.1 急诊胸痛组 24例MPI静态提示有严重缺血或梗塞，17例24h内行冠脉造影，17例均有一支以上的冠脉狭窄，狭窄程度>85%，准确率为100%，24例中的5例次日行硝酸甘油介入试验，4例提示有存活心肌。运动（潘生丁）试验有98例提示有心肌缺血，66例短期内行冠脉造影，47例显示有一支以上狭窄程度超过50%的的冠脉病变，准确率为71%。

表1 临床各组MPI显像结果比较

2.2 门诊疑为冠心病组 27例MPI静态提示有严重缺血或梗塞，12例次日硝酸甘油试验中7例提示有存活心肌，15例短期内行冠脉造影均有一支以上冠脉狭窄，狭窄超过70%，准确率为100%。运动（潘生丁）试验有271例提示心肌缺血，79例短期内行冠脉造影，64例显示有一支以上狭窄程度超过50%的冠脉病变，准确率为81%。

2.3 临床诊断陈旧性心梗组 42例MPI静态提示有心肌严重缺血或梗塞，13例次日硝酸甘油试验提示有存活心肌，其中7例择期行PTCA/支架置入术。

2.4 PTCA术后组 术后患者病情稳定后择日行MPI静态显像，37例提示有心肌严重缺血或梗死，其余MPI正常的22例次日行运动（潘生丁）试验有5例提示心肌缺血。

2.5 疑诊心肌病组 仅有1例MPI静态显像心肌呈“花斑样改变”符合心肌炎改变，另有9例左室舒张末期容积>150ml，其中6例射血分数、室壁运动减低，结合病史提示扩张性心肌病。检查中发现，MPI显像超声三个壁放射性减淡或者缺损，则射血分数明显降低，一个壁有三段以上放射性减淡或者缺损则该室壁运动亦减低。除外疑诊心肌病组的共80例有心功能减低，其MPI显像均提示缺血或梗塞面积>30%，120例运动减低的室壁MPI显像放射性减淡或者缺损为3段以上。

3 讨论

MPI是以放射性核素标记的心肌灌注显像剂在心肌组织上的分布而成像的，反映了注射显像剂即刻的心肌血流灌注状况，心肌对显像剂的摄取决定于两个因素:灌注心肌的血流量和心肌活性。而心肌是否缺血不仅取决于冠状动脉狭窄与否以及狭窄的程度，还取决于心肌耗氧量。当冠脉狭窄<50%时无论是否处于运动状态，心肌血流灌注均正常;狭窄为50%～80%时静态血流灌注正常而运动后心肌缺血;狭窄在80%～95%时静息状态下也存在缺血;狭窄95%～100%时静息状态心肌灌注严重不足，但心肌尚存活。急诊胸痛组中的4.2%MPI诊断心肌缺血-梗死性改变，可能实际急性胸痛发生心梗的百分比要大于此，因一部分临床可以明确诊断的患者首选是冠脉造影。17.5%的患者MPI诊断心肌缺血，78%的患者被排除有心梗或严重心 脏事件的可能，极大的缩短了患者的急诊室滞留时间和入院周期，降低了患者的焦虑情绪和经济费用。由于MPI显像需要2h的时间，导致了它在诊断急性心梗的局限性，而MPI静态显像为心肌缺血-梗死后进行硝酸甘油介入试验其结果对治疗方案有指导意义，如果硝酸甘油介入试验阳性即提示梗死部位有存活心肌，PTCA、PCI术效果会非常好。对于门诊怀疑有冠心病的患者中1.8%的患者MPI诊断心肌缺血-梗死性改变，19%的患者MPI诊断心肌缺血，79%的患者被排除心肌缺血或冠脉狭窄<50%。在我们随访的2年时间里，所有未见心肌缺血的1636名患者均无心脏事件发生。

临床诊断陈旧性心梗（未经介入治疗）有93%的患者仍提示心肌缺血或严重缺血伴梗死，PTCA术后患者有61%的患者仍提示心肌缺血或严重缺血伴梗死，考虑有抑顿心肌和心肌预缺血机制的影响，除外再狭窄的影响，患者长期的心肌血流灌注仍将进一步改善。两组比较，PTCA组的心肌血流灌注要明显好于未经介入治疗组的血流灌注，但两组的心功能和室壁运动的改善情况无明显差异。与冠脉造影作为“金标准”比较，MPI诊断心肌严重缺血-梗死的准确率为100%，诊断缺血的准确率为70%～80%之间。冠脉造影阴性而MPI中阳性的95%的心肌放射性减淡区面积<10%，在此我们也要注意冠脉造影在微细血管方面的不足。我们曾做过1例静态显像前壁放射性分布轻度减淡，运动后改善，冠脉造影见LAD血流缓慢，可见在这1例MPI是非常精确的反映了当时的心肌细胞的血流灌注情况。结论:（1）急诊胸痛患者当ECG和血液酶学检查而不能诊断时， 99m Tc-MIBI MPI对于诊断严重缺血-梗死和排除冠心病有较高的预测价值，减轻患者费用，缩短入院周期，减轻心理负担。（2）MPI在慢性冠心病患者中有极大的应用前景。（3）鉴定心肌细胞的活性，明确可以在血运重建中获益的病人。（4）在心肌的无创性诊断方法中，MPI是真正从细胞水映心肌血流供需平衡及存活的方法，在临床上有重要意义。