泪囊鼻腔吻合术出血研究论文
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慢性泪囊炎是眼科的常见病，目前作泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎最有效的方法。但泪囊鼻腔吻合术存在术中及术后早期出血，晚期吻合口阻塞，导致泪囊炎复发。现将本院自2003年6月至2007年6月住院作泪囊鼻腔吻合术89例（89眼），术中、后发生出血的18例原因进行分析，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
89例患者中男31例(31眼),女58例(58眼)；年龄29～57岁,患病时间7个月～6年,临床表现为眼睛溢泪、溢脓,压迫泪囊区可见脓性分泌物排出,泪道冲洗不通,并有粘脓性分泌物排出。入院排除不宜手术的重大疾病，女性患者避开月经期手术，检查鼻腔无严重鼻粘膜萎缩、鼻中隔弯曲及鼻息肉等病。有高血压、糖尿病等由内科治疗至稳定后再手术，停用活血类药物＞15d。
1.2治疗方法
术前用浸有1%丁卡因与1：1000肾上腺素的棉花条,从患侧前鼻孔进入填塞至中鼻道。术前0.5h常规肌注血凝酶针1KU，苯巴比妥钠针0.1，常规消毒、铺巾，作筛前神经与眶下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下浸润麻醉。距内眦鼻侧约3mm处,以内眦韧带为顶点，向下方沿皮纹方向切开皮肤，皮肤切口的走向大致与泪前嵴平行。皮肤切口长度约15mm,深度达皮下组织,分离皮下组织,暴露泪前嵴，分离骨膜,暴露泪囊窝内壁,用弯止血钳把泪囊窝下端内侧壁薄的骨板压破,用力不可过猛,以免刺破鼻粘膜引起出血,用3mm乳突咬骨钳,向泪囊窝方向扩大骨孔,骨孔直径约15mm×13mm，暴露完整鼻粘膜，修平骨窗边缘。用肾上腺素棉球压迫泪囊鼻粘膜片刻，切开泪囊内侧壁及鼻黏膜,各做基底在前方的“U”字形瓣，作下泪道冲洗鼻腔与咽部有液体后，将明胶海绵压缩成绿豆大小2～3粒,直视下填入泪囊鼻腔吻合口内，然后向明胶海绵内注射地塞米松和庆大霉素，待吸水膨胀明胶海绵可完全充填吻合口，用3/0丝线间断缝合3针吻合鼻粘膜泪囊瓣,在缝合瓣的过程中,有1针缝线应穿过瓣上方的骨膜,这样可防止瓣的塌陷。皮下组织缝合2～3针，皮肤做连续的皮内缝合或间断缝合。加压包扎切口2d。术后第4天起冲洗泪道1次/d，至第6天拆线，此后冲洗泪道1次/周，满1个月。
2结果
2.1随访和疗效评估
术后嘱患者每个月复诊，询问有无溢泪及进行下泪道冲洗。所有患者均随访6个月，进行疗效评估，统计总有效率。结果：治愈80例，有效6例，无效3例，总有效率96.6%。
2.2术中及术后出血
术中出血量＞30ml为术中出血，术后＜7d鼻腔有活动性渗血判定为术后出血。结果：术中出血13例、术后出血5例。其中出血发生于:作切口分离皮下组织时6例、咬骨窗时5例、切开鼻粘膜时2例、手术结束至术后24h3例、手术结束第2、7天各1例。
2.3出血处理情况
6例术中作切口、分离皮下组织时出血不止，经电凝、结扎内眦动静脉、肾上腺素棉球压迫，全身使用止血药、降血压药等处理后血止。5例咬骨窗时出血，其中3例经处理后血止并完成手术，2例血从泪骨后方流出，出血不止，不切开鼻粘膜，作泪囊窝明胶海绵填塞，缝合切口，加压包扎血止。3d后，与耳鼻喉科医师合作，重新打开切口，但发现手术野无出血，骨窗处的明胶海绵呈胶糊状，取出明胶海绵后，2例均顺利作泪囊鼻腔吻合术，术中术后无出血，疗效为治愈。出血的3例中，有1例为术后觉鼻塞不适，用手挖鼻致出血，另2例无明显原因出血，经鼻腔呋麻滴鼻液滴鼻、全身使用止血药等常规措施后血止。术后第2天有1例后鼻腔出血经常规处理仍不能止血，由耳鼻喉科医师经鼻腔凡士林纱条填塞等处理后血止，2d后取出凡士林纱条无继续出血。术后仍溢泪，冲洗不通。术后第7天有1例鼻腔出血，经鼻腔凡士林纱条填塞，全身使用降血压药、止血药等处理后血止。
3讨论
泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞的经典手术，其成功率＞90%［1］。术中、后出血是常见并发症。
因泪囊鼻腔吻合术是择期手术，故术前应作好充分准备，如高血压、糖尿病患者一定要控制好血压血糖，并稳定＞15d。术前停用可能影响凝血功能的药物＞15d；女性患者避开月经期；泪囊炎有较多脓性分泌物时，先用抗生素作泪道冲洗，并用抗生素眼药水滴眼，术前常规请耳鼻喉科医师检查鼻腔、出血时寻求耳鼻喉科帮助。术中作咬骨窗时常发出害怕的响声，使患者高度紧张，血压升高，导致出血加重，故要作好心理辅导，使患者放松。
中加肾上腺素有助于预防术中出血。内眦动静脉位于内眦角内5～8mm,切口如偏鼻侧可损伤血管，引起出血，一旦损伤内眦动静脉,可用3/0丝线结扎止血。制作骨窗时,用小弯血管钳顶破泪骨时不可用力过猛,轻压一孔后扩大,再用3mm咬骨钳咬开扩大骨窗,咬骨钳咬骨壁,骨窗边缘的血管受挤压其断端闭合，比凿骨法更有利止血［2］。但要注意不能损伤鼻粘膜，咬后如有组织与骨片粘连，不能撕拉取出，而应用剪刀剪断后用镊子
取出，咬骨时要将泪骨咬断，绝不能将未彻底咬断的骨片撕拉出，从而损伤筛前动脉，出现严重的出血。骨窗的位置为：上至内眦韧带（不剪断内眦韧带），下达骨性鼻泪管入口处，前后边界为前后泪嵴,骨窗在泪窝下端略偏向前［3］。骨窗不应过于朝上，达到泪囊窝上1/3时，咬到筛骨及中鼻甲损伤筛前动脉的机会增多，术中易出现出血等并发症［4］。
术后出血的主要来源是软组织细小血管和分布在中鼻道外侧壁粘膜鼻后外侧动脉Ⅱ级支分枝的断端,这些血管口径小,内压低［2］。术中作明胶海绵填入有限空间的吻合口内,压迫细小血管,可起有效的止血作用。术后3d内常规用呋麻滴鼻液滴鼻，可预防感染，减轻鼻粘膜水肿，减少鼻腔出血。由于术后出血多在术后＜3d，因此，术后3d无出血的患者每天作泪道冲洗，冲洗可冲出血凝块、明胶海绵、炎性渗出物、粘液等，保持泪道通
畅，以免有血凝块等阻塞吻合口，影响手术效果。将明胶海绵撕成细小的2～3粒后再填入，这样作泪道冲洗时易冲出，吸水液化的明胶海绵也易溶化吸收。同时术后鼻腔出血不能只考虑手术处出血，还须考虑多种疾病均有可能致鼻腔出血，注意后鼻腔粘膜、鼻中隔粘膜等出血可能性，出血不止时应加强与耳鼻喉科医生联系。
【参考文献】
1李凤鸣主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.1084.
2陈钢峰.明胶海绵在泪囊鼻腔吻合术中应用.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(12)：942～944.
3刘家琦，李凤鸣主编.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，2005.764.
4陈震，李林，杨字怀.泪囊鼻腔吻合术不同骨窗位置的临床效果研究.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(9)：626.