影响种植牙远期效果的多因素分析
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【摘要】 目的：通过两种不同牙种植方法对照研究，分析影响牙种植远期效果的影响因素。方法：选择2011年1月-2014年2月在本院接受牙种植的212例患者，随机分为观察组106例（采用韩国奥齿泰种植系统种植），对照组106例（采用瑞士ITIN植系统），每组分成正常人、伴高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松的种植牙患者，观察不同种植牙患者牙种植2年后的疗效，并比较两组种植牙患者的总疗效。结果：实施牙种植术2年后，观察组牙种植患者中的正常人、伴高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松者的疗效比较，差异有统计学意义（P
【关键词】 种植牙； 奥齿泰种植系统； ITI种植系统； 合并疾病； 种植效果； 影响因素
Multi Factor Analysis of Long Term Effects of Dental Implant/NIE Jian-fang.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：023-027
【Abstract】 Objective：To analyze factors that influence long term effects of dental implants by control study of two different dental implant.Method：212 patients with dental implants from January 2011 to February 2014 in our hospital were randomly divided into 106 cases in observation group（used Korean OSSTEM implant system），106 cases in the control group （used Swiss ITI implant system），each group was divided into normal，patients with hypertension diabetes，heart disease，osteoporosis，the efficacy of different dental implants technology were observed respectively for patients，as well as the total efficacy of patients with cultivated dental in two groups were compared after 2 years.Result：The implementation of dental implantation after 2 years，curative effect comparison of normal people with hypertension，diabetes，heart disease，osteoporosis in the observation group of dental implant patients had statistically significant （P
【Key words】 Dental implant； OSSTEM implant system； ITI implant system； Comorbidities； Planting effect； Influencing factor
First-author’s address：The Third Hospital of Nanchang City，Nanchang 330009，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.007
人工种植牙是当前解决牙列缺损的一个重要方式，也是为了帮助牙列缺损患者恢复口腔咀嚼功能、保持口腔的美观度，而开展的一种修复处理方法[1]。20世纪80年代初，Branemark[2]提出了“骨结合”理论，为口腔种植学奠定了基础，使种植牙成为当前牙修复技术的首选的方式之一。人工种植牙的成效与否，主要取决于种植牙的存留率和种植成功率。而种植牙的存留率和种植成功率受许多因素的影响，如种植条件的选择、种植方法、种植技术、种植方案的设计、种植者自身的条件等[3]。本文通过两种不同种植方法，分别对接受种植牙患者自身条件，实施牙种植2年后的有效率进行对比分析，观察影响种植牙的存留率和种植成功率的主要因素，为提高种植牙的成功率找到有效的途径，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2014年2月在本院接受牙种植的患者212例（每例种植牙
1颗），男112例，女100例，年龄32～76岁，其中伴有高血压病[血压控制在收缩压≥18.7 kPa
（140 mm Hg）和/或舒压≥12.0 kPa（90 mm Hg）]患者30例、糖尿病（血糖控制在餐前≥7.0 mmol/L，
餐后2 h≥11.1 mmol/L）患者23例、心脏病（稳定期）患者12例、骨质疏松患者14例。观察组106例，男56例，女50例，平均年龄（46.21±16.47）岁；对照组106例，男56例，女50例，平均年龄（47.03±16.21）岁。两组患者的失牙时间均为6个月～10年。两组患者的性别、年龄、病程、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 （1）患者的牙槽骨低于邻牙釉牙骨质界下3 mm，基底骨宽度≥5 mm，近远中牙间隙≥5 mm；（2）有种植牙适应证者；（3）要求种植技术治疗者；（4）本院伦理委员会批准者。
1.3 排除标准 （1）牙龈重度发炎、牙龈出血的患者；（2）牙游离端缺失、严重畸形、错位、重度磨损、严重牙列缺损或缺失等；（3）凝血功能障碍、肝肾功能障碍患者；（4）恶性肿瘤患者；（5）精神障碍患者。
1.4 方法 术前常规凝血、血压、血糖、感染、全面口腔检查，摄片分析患者骨量缺失程度，确定种植体数目、部位，留取术前模型，选择最佳种植体的设计方案。（1）对照组采用瑞士ITI种植系统，手术过程：全麻或局麻下实施种植牙手术，手术常规术区消毒，牙槽嵴顶H/L型切口，翻瓣，充分暴露牙槽骨，定位钻定位，先锋钻导向，扩孔钻逐级扩开，直至合适的部位，待颈部成形后置入种植体，螺丝密封，软组织缝合。术后抗感染，7 d拆线。3～6个月复诊，愈合者进行相应的修复体制作、试戴、调磨、抛光。（2）观察组采用韩国奥齿泰种植系统种植，手术过程：①麻醉，采用1%～2%利多卡因进行局部麻醉，上颌采用浸润麻醉，下颌采用神经阻滞麻醉。②切口、翻瓣，在牙槽嵴顶或偏离牙槽嵴顶腭侧作一横切口，如末端游离或无牙颌种植可增加附加切口，全层切开黏骨膜，翻开黏骨膜瓣，暴露手术区及颊舌侧骨缘，用刮匙去除骨面上软组织并作必要的骨修整。③种植窝制备，按术前经过精密的电脑设计，准备尺寸适宜的种植体颗数及相配套的系列钻头和工具，以及外科模板。④戴入术前按电脑数据制作的CAD/CAM导向外科模板，在大量的生理盐水冲洗降温下，将球钻放在种植位置中心和骨面上定位，转速为1500～2000 r/min，仅钻穿骨皮质。⑤用2 mm先锋钻制备种植窝，达到预定深度后退出。将测量杆插入种植窝，检测钻孔的深度，观察2 mm直径种植窝外延伸展的方向与对颌牙的咬合关系，若不理想作相应的调整。⑥继用导向钻扩大种植窝上段至3 mm，利用导向钻下段无刃口部分插入先锋钻制备成的骨孔内的导向作用，仅使其上段有刃部分扩大种植窝。⑦用3 mm裂钻全程扩大种植窝，再一次用测量杆检测种植窝的深度和方向及多颗种植体之间的平行问题。⑧冲洗并严明缝合创口。
1.5 观察指标与疗效评价标准 （1）两组分别分成正常人、高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松者，观察其2年后的治疗效果。（2）疗效评价标准，显效：患者种植牙修复体无松动、脱落、折裂等症状，牙咀嚼功能恢复正常，基牙或邻牙无任何异常，X线下牙槽骨骨板、骨密度等再生，有致密情况。有效：种植牙修复体无松动、脱落、折裂等症状；牙咀嚼功能恢复基本恢复正常，但咬硬物有点困难，基牙或邻牙稍微有点异常，基牙或邻牙有轻微刺激痛，X线下患者牙槽骨骨板、骨密度等再生，有致密情况。无效：症状无任何改善，修复体有折裂、松动、脱落，X线下患者的牙槽骨骨板、骨密度等没有变化，也没有致密情况[4]。总有效=显效+有效。
1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包进行计算，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；正常人、高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松者2年后的治疗效果采用Ridit检验，两组总有效率比较采用2×R格表字2检验，α=0.05，P
2 结果
2.1 观察组牙种植2年后的效果 观察组牙种植患者中的正常人、伴高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松的牙病患者疗效比较，差异有统计学意义（ 字2=19.39，P
2.2 对照组牙种植2年后的效果 对照组组牙种植患者中的正常人、伴高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松的牙病患者疗效比较，差异有统计学意义（ 字2=18.47，P
3 讨论
种植牙由于其美观、舒适、耐用，成为人们青睐的一项新型口腔修复技术[5]，而成功的种植修复不仅取决于严格的适应证、恰当的种植及修复时间选择、并根据不同患者的口腔条件、选择合适的种植体、同时要规范种植手术的操作流程、种植修复后定期检查、适时维护，还取决于患者自身的条件。虽然牙周炎症、骨量不足以前是列入牙种植的排除范围，但随着种植牙技术的发展与进步，消炎与骨增量技术、骨引导生长手术等来实现口腔种植已解决了这个问题[6]，因此种植技术与患者伴有的疾病成为影响种植效果的主要因素。
本研究采用韩国奥齿泰种植系统与瑞士ITI种植系统分别进行牙种植，患者选择伴有高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松的牙病患者与正常牙病患者进行远期效果对比分析，结果显示，两组种植牙2年后，正常人与伴有高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松的牙病患者种植效果比较，差异均有统计学意义（P0.05）。
伴有高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松的牙病患者效果不理想的原因：高血压和心脏病患者，心脏泵血功能减退，血管阻力增大，造成身体各器官与组织供血、供氧不足。而种植牙需要人体胶原蛋白的合成、毛细血管生长、巨噬细胞活动等条件来提供种植牙的成功，血供与氧气不足，造成人体胶原蛋白的合成、毛细血管生长、巨噬细胞活动减少与减弱，引起种植牙植入的失败[7-8]。伴有糖尿病的患者，由于血糖处于高水平，患者牙植入手术是在口腔半无菌操作下进行，牙植入后，创面容易滋生细菌，引起牙置入处周边的炎症发生，从而影响种植牙的固定[9]。骨质疏松患者种植牙的效果是最不理想的，种植牙的成功，主要取决于牙槽的骨量、骨吸收、骨皮质结合，骨质疏松患者很难满足这些条件，因此也影响了种植的效果[10-11]。
种植技术是影响牙种植效果的主要因素之一，本研究采用的韩国奥齿泰种植系统，通过将高档金属经过精密的电脑设计[12]，制造成牙根型的圆柱体，由手术植入牙床骨内，4～6个月后，当人工牙根与牙床骨密合后，再于人工牙根上制作假牙。由于W齿泰种植系统采用了计算机系统获取上颌窦、切牙管、下牙槽神经管、颏孔等准确的颌骨尺寸、受植区牙槽骨高度、邻牙牙周状况，测量并计算出缺牙区骨高度等信息，确定种植体数目、部位，留取术前模型，从而使施术者能准确地分析缺牙区情况、确定种植体植入位置、种植牙的数量，准确选择合适的种植体[13-14]。由此可缩短种植手术时间，减少神经损伤和邻近解剖结构的破坏，减少术中及术后并发症。加之采用了高档金属耐磨性、抗折断力、抗旋转、抗应力能力非常强，解决了种植牙长期的应力集中，则极易发生种植体折裂、种植体的中心螺丝折裂的问题。
瑞士ITI种植系统由瑞士波恩大学的保存牙科系以及在瑞士瓦尔登保施特劳曼研究所在70年代早期共同创建。该种植体系统为非埋植型两段式种植体系统，它的体部为多孔中空柱形，表面经钛浆涂层而粗化；种植体颈部比体部大大缩细，呈光滑表面，基桩为锥台有两个侧平面，这有利于（1）获得最大的与骨接触面积；（2）种植床制备中，骨组织的丢失量最低；（3）种植体（作为异物）容积最小；（4）多孔中空比实体减低了种植体的刚性（Stiffness），更有利于功能负荷的分布与传导。然而在临床应用中，种植体的中空柱形体部一旦因骨吸收等因素暴露在骨组织外后，炎性软组织和感染就沿着孔向根方扩展，形成难以控制的种植体周破坏，从而使种植体强度降低，引发种植体折断的并发症[15]。另外，该系统需与X线片配合定位，精度存在肉眼判断的误差。所以在奥齿泰种植系统与瑞士ITI种植系统的对比研究中，种植牙的总有效率，瑞士ITI种植系统远不及奥齿泰种植系统。
从本研究结果可以推断，种植牙的远期效果受种植技术、种植牙患者自身条件的影响。种植技术应从计算机扫描定位、精确计算，全程监控着手，进行种植系统的改进。由于植入体初期的定位主要依靠植体表面螺纹与骨质之间的嵌介力与摩擦力，固位力弱，且植入的骨粉结构松散，难以与植体表面螺纹形成较好的机械固位，只有植入位置能够满足近远中向、唇舌向、颌龈向三方面面的要求，种植才可能成功，因此对植入位置深度、方向、大小、高度的计算是影响口腔种植和修复成功的关键[16]，而种植步骤的技术改进是影响种植牙远期效果的精髓。如（1）检查和设计：医师首先要详细询问患者的病史，做必要的全身和口腔检查，以往通过摄X线片，确定患者是否适宜种植治疗，并根据患者的要求为患者提供治疗方案。而随着患者对种植技术要求的提高，不仅需要种植牙的牢固耐用，而且要求种植牙美观大方，因此需采用电子计算机断层（CT扫描）全方位扫描，精密定位，通过实验室检测，充分了解拟种植部位的骨质和骨量，量化适宜不同患者种植牙的最佳治疗方案。（2）植入种植体：在局部麻醉下将种植体种入牙床骨内，严密缝合，7～10 d后拆线。置入的种植体需随着科学的进步，材料的改进，采用更有利于骨愈合、种植部位固定好的高档金属材料。（3）骨愈合期：骨愈合期的长短视患者种植床的骨质状况和种植部位而定。通过改进临时冠修复技术及骨增量技术[17-18]，解决患者的美观和发音问题，缩短骨愈合期。骨移植技术虽然在一定程度上克服了骨量不足缩短骨愈合期的问题，但在实际操作中存在技术要求高、手术时间长、创伤大、术后难以预见的骨吸收的情况[19]。因此通过提高临床实际操作技术，即术前设计的精确定位术、提高种植外科技术水平、采用种植体支持的球帽覆盖义齿的方法，解决骨量不足骨愈合期延长的问题[20]。
患者的自身条件主要是伴有高血压、糖尿病、心脏病会造成患者牙周供血不足，造成组织中氧含量的降低。人体胶原蛋白的合成、毛细血管生长、巨噬细胞活动等都需要足够的氧气。骨质疏松，术后容易诱发炎症，骨生长、结合不良，影响种植效果，因此在行种植牙围手术期间，要将患者血压、血糖，骨密度控制在正常范围，然后再实施牙种植术。
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（收稿日期：2016-09-16） （本文编辑：张爽）