病毒性心肌炎累及传导系统致死1例报告
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【关键词】病毒性心肌炎；猝死；法医病理学
【中图分类号】d919．1； r541．1
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0287—02
在临床上因心脏疾病致死者死因明确．死者家属
一般不要求进行尸体解剖检验．但病毒性心肌炎(viral
myocarditis)累及传导系统(cardic conduction system，
ccs)致死时，一般需借助病理学检验才能明确诊断。本
文现介绍一例临床拟诊为病毒性心肌炎，在持续心电
监护下死亡的案例。
案 例
某女，23岁。因“胸闷、腹胀2天”于某年l1月1o
日中午入院，诉2天前出现发热、头昏、呕吐，无腹泻。
入院查体：t 36．5oc，p 120次／分，r 22次／分，bp 120／
64mmhg，双肺叩诊清音，未闻及干、湿性罗音及胸膜
摩擦音，心尖区无隆起，心界叩诊不大，心率120次／
分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，第一心音低钝。
余系统亦未见阳性体征。血常规检查：wbc 7．2x109／l．
n 0．81，l 0．19，rbc 4．12×1o ，hb 133 g，l，pct 100x
1o9／l；心肌酶谱：ast 15lt u／l，ldh 3821 u／l．ckmb
1131 u／l；胸透未见异常，b超：双肾、输尿管、膀胱、子
宫及其附件未见异常；心电图：双相性室性心动过速，
电轴右偏120度，st—t改变(st：1i、11、avf下降0．1
mv，i、avl上升0．2 mv，v1—5上升0．15～0．3 mv，t段继
发改变)。入院诊断：心律失常一室性心动过速．原因待
查；病毒性心肌炎?因抢救无效于当晚ll：3o死亡。公
安机关及死者家属为明确死因要求进行法医病理学尸
体解剖。解剖发现：死者发育良好，营养中等，胸部右乳
头左上方3处电除颤痕迹，左下方3处电除颤痕
迹，指甲发绀。颅腔剖验：脑重1 460 g，无硬膜外出血
及蛛网膜下腔出血，未见小脑扁桃体、扣带回压迹。胸
腔剖验：胸腔未见积液，右肺重690 g，左肺重500 g，气
管及支气管见少许泡沫状液体：心包腔内有7o ml淡
黄色液体，心重280 g，心右缘下部有点状出血．三尖瓣
[作者简介] 张红霞(197 7一)，女，山东淄博人，法医学硕士，专业方向法医临床学，目前就读于四川大学华西医学中心基础医学与法医学院。
te]：+86—028—85560528：e-mai]：s feng75132@si na．com
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口周径12 cm，肺动脉瓣口周径7 cm，二尖瓣171周径
10 cm，主动脉瓣口周径7 cm，左室厚1．4 cm，右室厚
o．3 cm 腹腔剖验：大网膜、阑尾、肝脏、脾脏、双肾未见
异常：胰尾部见出血点。镜检：窦房结细胞及房室结细
胞水肿变性．间质见广泛单核、淋巴细胞浸润，中央动
脉及房室结分支周围亦有上述炎细胞浸润．未见出血
及肿瘤细胞；心内外膜、心肌细胞间弥散单核、淋巴细
胞浸润，心肌细胞灶性坏死；左心室肌见广泛单
核、淋巴细胞浸润；冠状动脉主干内膜轻度增厚，管腔
i度狭窄。肺泡腔充满液体．肺泡间隔充血．细小支气管
粘膜上皮杯状细胞增多，伴鳞状上皮化生，管壁充血，并
有大量单核、淋巴、细胞浸润。肝／j,,f结构正常，汇管区
单核细胞增多。脑、胰、肾、脾、胃肠间质血管充血。
讨 论
心肌炎是由病毒、细菌、真菌、原虫以及物理、化
学、放射和代谢等因素引起的心肌炎症过程．多数是由
病毒引起。病毒性心肌炎近年有增多趋势．但实验室检
查及临床学表现尚不具有特异性。心电图表现最常见
室性期前收缩，其次是房室传导阻滞，急性期有st—t
改变，x线及超声检查特异性不高，心肌酶谱中反映心
肌坏死的肌酸磷酸激酶(cpk)等升高，免疫学检查如
抗核抗体(ana)、抗心肌抗体(aha)等有阳性表现，但
这些检查仅有辅助诊断价值；临床表现差异性很大，从
无症状到发生致命性的充血性心力衰竭严重心律失常
和猝死，临床共分5种类型：(1)亚临床型心肌炎；(2)
轻症自限型心肌炎；(3)猝死型心肌炎；(4)隐匿进展型
心肌炎；(5)慢性迁延型心肌炎；(6)急性重症心肌炎。il】
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志20__年第ll卷(第4期)
尸检中发现有病毒性心肌炎病理改变的远较临床上多
见，镜下：炎症可累及心脏全层，呈弥漫性或局灶性，间
质水肿并有单核或淋巴细胞浸润，心肌溶解坏死。急性
期以后死亡者有时可见心肌有瘢痕形成。重症心肌炎
累及到全心肌时也会影响到传导系统，心电图st—t改
变更加明显．易引起死亡，临床不易明确诊断，尸检中
也较少遇到．镜下表现为：除心肌炎性改变以外，窦房
结细胞及房室结细胞水肿变性、颗粒变性、脂肪变性
等，间质有炎性细胞浸润。尽管传导系统炎症、出血、肿
瘤都容易引起死亡．但炎症引起者居死因的第一位。
传导系统炎症一般不单发，多合并心脏炎症，如心内、
外膜炎、心瓣膜炎或心肌炎。
本案例死者入院前有头晕、发热、呕吐、胸痛，心电
图呈室性心动过速．并有st—t改变，心肌酶学检查
ast、ldh、ckmb升高．临床拟诊为病毒性心肌炎，尸
体解剖及病理学检查．亦可排除暴力性伤害、机械性窒
息、中毒及其他致死性疾病，证明符合病毒性心肌炎累
及传导系统改变，死亡原因为全心肌炎累及传导系统
导致急性心力衰竭致死。本案例临床表现、心电图检
查、尸检发现都支持病毒性心肌炎累及传导系统病变．
这在法医工作中相对比较少见。而累及传导系统的病
毒性心肌炎病情凶险，且临床表现又不特异．即使在心
电监护下也不容易及时抢救过来，亦值得引起医疗工
作者的注意
参考文献
[1] 毛焕元，曹林生．心脏病学[m]．北京：人民卫生出版社，20__．1202
[2] 祝家镇．法医病理学[m]一e京：人民卫生出版社，20__．356～360
(收稿：20__—01—05：修回：20__—09—17)