翼状胬肉逆行切除联合角膜缘干细胞移植术96例

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我科采用自体结膜瓣角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉96例取得良好效果，报告如下。

资料与方法

2008年10月～2010年10月在我科就诊的翼状胬肉患者96例，其中男36例，女62例；双眼46例，单眼50例，年龄28～84岁，初发翼状胬肉90例，复发翼状胬肉6例，职业以农民居多。所有病例均进行视力、屈光、裂隙灯等常规检查，排除干眼症、眼表急性炎症。翼状胬肉均位于内眦部，头部浸入角膜缘2mm以上，表面血管丰富，眼球转动不受限。

方法：术前2天予以0.3%妥布霉素滴眼液滴眼4次/日，手术时奥布卡因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因局部注射于球结膜与翼状胬肉体部之间，使眼球结膜泡状隆起，沿翼状胬肉两侧横行剪开球结膜4mm，并予以分离，然后纵行剪开球结膜，分离球结膜与翼状胬肉组织至泪阜前2mm处。用有齿镊夹住翼状胬肉的颈部，在翼状胬肉颈部两侧角巩膜缘将弯剪刺入翼状胬肉底部钝性分离，使翼状胬肉与其下面的巩膜充分游离，从根部剪除翼状胬肉组织，显微有齿镊夹住翼状胬肉颈部顺时针或逆时针将翼状胬肉撕离角膜面，大部分病例可完全撕离，角膜创面平整光滑，不残留翼状胬肉组织，少部分翼状胬肉头部浸入角膜较深而残留少许病变组织，可用显微镊斯去，烧灼角巩膜缘部的明显血管网及巩膜部出血点，以获得良好的植床，根据植床的大小及其形状于术眼上方取带角膜缘干细胞的结膜瓣植片（分离角膜缘内1mm），不能带结膜下筋膜组织，植片宽约4mm，长度视翼状胬肉切除后暴露的巩膜而定。将移植片移植在病变区。上皮面向上，移植片角膜缘上皮与病变区角膜缘对齐，用10-0尼龙线先缝合角膜缘两角并固定在浅层巩膜上，连续缝合植片与球结膜创缘，分离供区上方球结膜不需缝合。

结 果

早期均有不同程度的结膜片充血、水肿和异物感等刺激症状，1～2天后症状明显减轻，结膜创面上的愈合时间2～5天。

随访5～12个月，复发2例，约占2%，手术后未再复发，所有翼状胬肉消退，结膜植片平整，结膜光滑平整，部分患者视力较术前提高1～2排，术眼散光较术前明显减小。

讨 论

翼状胬肉为眼科常见病及多发病，翼状胬肉进入到瞳孔区可影响视力，肥大而充血的翼状胬肉可牵拉结膜引起散光；翼状胬肉的发病机制尚不十分清楚。目前认为是因紫外线或其他环境因素造成鼻侧或颞侧角膜缘干细胞损伤，导致干细胞屏障功能的破坏，引起结膜下纤维增生长入角膜，治疗以手术为主。传统的手术方法有单纯切除法、游离结膜瓣移植术等，但术后复发率较高，近年来虽有行羊膜移植联合应用抗代谢性药物、放射线治疗等新的手术方法，但都因其需要特殊的仪器、材料及潜在的并发症而未能在基层医院推广应用。

在翼状胬肉的切除方法上改变了传统的方式，采用逆行撕离切除，这是因为翼状胬肉是在结膜上皮与前弹力层间推进，其间易于分离，操作简单，向头部撕除后残留病变组织少，使得结膜上皮细胞有良好的增生修复基础。已有研究记录结膜上皮的愈合是以角膜缘干细胞为源泵通过其移行和增值完成的。另有研究表明，正常角膜缘干细胞的增殖压力可以阻止结膜上皮及角膜缘血管向结膜中央方向的移行。鉴于这些，角膜缘干细胞在翼状胬肉形成和切除后防止复发中的作用不言而喻。自体结膜移植和角膜缘干细胞移植恰好能为翼状胬肉生长区提供正常的干细胞，不但能为病变区角膜缘提供健康的上皮来源，使结膜恢复透明，而且还可以为病变区结膜和巩膜增值提供正常的上皮细胞，从而有效地阻止结膜源性组织增生，防止翼状胬肉复发，并且自体移植不存在排斥问题，故自体角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉有效的手术方法，手术操作难度小，复发率低。笔者体会手术要点：①显微镜下仔细操作，动作轻柔；②彻底清除结膜及巩膜表面的翼状胬肉组织，但鼻侧不宜分离过远，以免损伤内直肌；③对巩膜烧灼止血时，烧灼范围不宜过大过深。避免发生巩膜溶解坏死；④自体角膜缘上皮的结膜移植片必备带透明角膜缘上皮0.5mm以上，但不带筋膜组织；⑤缝合时移植片上皮面向上，移植片角膜上皮与病变区角膜缘对齐，缝合要牢固，术后加压包扎。

参考文献

1 卢春富,苏秋荷,王雪峰.角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉临床观察［J］.中华现代眼耳鼻喉科杂志,2005,2（2）:65.

2 余小春.自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉［J］.中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8（1）:51.