宫颈癌术后复发的MRI诊断价值

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摘要：目的 探讨宫颈癌术后复发的mri诊断价值。方法 对52例宫颈癌术后疑似复发患者，采用常规SE序列行轴位T1WI、T2WI、DWI，矢状位T2WI及冠状位T2脂肪抑制盆腔扫描，其中38例行Gd-DTPA增强扫描。MRI检查结果与再次手术、穿刺活检病理检查或临床随访结果进行比较。结果 37例患者经再次手术（切除、探查）或穿刺活检病理检查证实为复发，MRI 表现为骶前及盆腔肿块，T1WI呈等、低信号，T2WI呈稍高混杂信号，DWI呈高亮信号。复发病灶侵犯膀胱11例、侵犯直肠8例，腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结肿大12例，骨转移10例。另15例经临床随访、影像学检查证实为术后改变。结论 MRI检查在宫颈癌术后复发的诊断有重要临床价值，可以明确复发肿瘤侵犯范围，鉴别宫颈癌术后复发与纤维瘢痕。

关键词：宫颈癌；术后复发；磁共振成像

临床上将发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤称为宫颈癌，宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，任何临床阶段的浸润性宫颈癌经治疗后均有复发可能。早期明确肿瘤治疗后复发及侵犯范围，可以为临床治疗方案的选择提供诸多信息，

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年～2012年我院共收治宫颈癌术后疑似复发患者52例，年龄26岁～67岁，中位年龄48岁。主要临床症状为腹部疼痛43例，阴道流血或排液28例，坠胀7例，膀胱刺激征5例。术后病理类型：腺癌27例、腺鳞癌13例、其余均为鳞癌。手术后未控与复发的判断的标准[1]：根治术后切野范围内肿瘤继续存在或首次手术后1年内局部再现肿瘤，称未控；手术中所见全部肿瘤已切除且手术标本切缘无肿瘤，术后又出现肿瘤则称复发。

1.2方法 检查前患者适度膀胱充盈，使用飞利浦Achieva 1.5T超导型磁共振成像仪、体部表面线圈。MRI序列：轴位SE T1WI（TR110ms，TE4ms），T2WI（TR/TE：2500ms/90ms），DWI（b=800ms/mm2）；矢状位T2WI（TR/TE：3000ms/100ms）；冠状位T2压脂（TR/TE：2500ms/90ms；TI：150）扫描野（FOV）300～390×300～390，矩阵256×256，常规使用脂肪抑制技术，行Gd-DTPA增强扫描，患者仰卧位，线圈中心对准耻骨联合，扫描范围上至双侧髂嵴连线，下至盆底。

2 结果

52例中37例经再次手术或穿刺活检病理检查或临床随访证实为肿瘤复发，肿瘤中央型复发患者MRI检查表现为盆腔内不规则肿块，病灶大小在2.0×1.5～4.5×6.0cm，T1加权低信号，T2高或混杂信号，增强扫描有不均匀强化或环状强化，部分较大病灶中心见坏死区域。肿瘤盆壁型复发病灶表现为盆壁类圆形或结节状肿物，T1加权观察病变呈等或低信号，T2高信号且形态呈结节或类圆形，整体强化明显，与周围组织界限欠清。中央型及盆壁型病灶在DWI序列呈高亮信号，ADC值明显降低。侵犯膀胱11例、侵犯直肠8例，腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结肿大12例，骨转移10例。另15例经临床随访、影像学检查证实为术后改变。

3 讨论

3.1宫颈癌术后复发的原因和的临床表现 早期原位癌 ～ ⅡA期患者多以广泛子宫切除术为主，对有保育要求者行宫颈锥切术，ⅠB、ⅡA 期患者行子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术[2]。但临床上常发生不规范的手术治疗，如术前诊断不明确、临床分期不准确，使手术范围过小，导致术后复发。除上述因素外，宫颈癌预后差的原因还包括：患者年龄≤35岁、临床分期晚、原发肿瘤≥4cm、肿瘤的组织学类型不良及子宫颈深间质侵犯、淋巴毛细血管受侵、盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移、宫旁组织受侵、阴道切缘阳性和子宫内膜受侵[3]。宫颈癌复发早期多无明显临床表现，可表现为阴道流血、白带增多、腹盆腔包块、左锁骨上淋巴结肿大、下腹及腰骶部疼痛等，晚期则有全身衰竭、恶病质表现。

3.2 MRI具有多方位、多序列、多参数成像的特点，且具有较高的软组织分辨力，能清晰地显示盆腔的解剖结构，在宫颈癌诊断和分期，以及疗效的评估中具有独特优势[4，5]。对于采用宫颈锥切术的宫颈癌、原位癌、早期微浸润癌患者，MRI表现为宫颈口较正常为小；ⅠB和ⅡA期患者一般采用经腹子宫全切除术，MR T2WI矢状面表现为子宫缺如，横断位表现为阴道末端少许低信号的带状软组织[6]。有时在阴道顶部可以见到纤维瘢痕组织，于T2WI表现为中低信号，在盆壁淋巴结清扫处可以见到金属夹。对放射治疗的患者，MRI监测放疗效果优于CT，在放疗后6个月内，治疗后水肿及炎症较为明显，与肿瘤信号不易鉴别，因此，治疗6个月后判断复发的准确性及特异性要高于治疗后6个月内。此时，肿瘤周围炎症或水肿可以导致过高估计肿瘤大小[7]。

3.3 在鉴别宫颈癌术后复发与纤维瘢痕方面，MRI可能要优于CT，因为MRI可以很好鉴别放疗后纤维化和肿瘤复发，尤其MRI动态增强对鉴别非常有帮助，准确率达82%～83%[5]。术后纤维瘢痕由于含有大量纤维成份T2WI呈特征性低信号，而复发性肿瘤T2WI信号高于肌肉信号（T2脂肪抑制序列更敏感）。在DWI序列肿瘤复发病灶常显著性增高，而纤维瘢痕信号多无异常，这是由于DWI序列提供了组织内水分子物理运动信息，而且ADC 值对肿瘤治疗药物的疗效有一定的预测能力，为肿瘤早期疗效检测提供了一个量化的指标，是肿瘤评估的有价值的手段[8]。MRI多参数、多方位成像有利于显示骶前脂肪间隙，瘢痕组织与膀胱、直肠、骶骨之间脂肪间隙存在，分界清楚。而复发性肿瘤常侵犯上述间隙，导致与盆腔结构之间无正常分界。

综上所述，MRI多参数、多方位成像在明确宫颈癌术后复发侵犯范围及鉴别复发病灶与纤维瘢痕形成有重要价值，结合临床及其他影像学（超声、CT及核素扫描等）可以监测术后变化，发现复发病灶的位置、大小，以及周围、远处受侵情况，有利于选择、制定合理的治疗计划。

参考文献：

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