瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析及探讨

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摘要：目的 分析探讨瘢痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式的选择及对母婴安全性的影响。方法 根据临床经验及相关资料，分析瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，探讨阴道分娩的可行性、有效性。结果 瘢痕子宫并不是剖宫产指征，合理掌握瘢痕子宫阴道试产的适应症，结合产妇自身的条件，在医务人员的严密监护下，做好阴道分娩的处理和解释工作，阴道试产是可行的，还可减少产后出血，有良好的母婴结局，促使围产医学进一步发展。

关键词：瘢痕子宫；妊娠；分娩方式；分析

近年来，随着医疗技术的不断提高和社会因素的介入，首次剖宫产指征的放宽和再次剖宫产的增加，剖宫产率有逐年增多的趋势，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，选择何种分娩方式还成为困扰产科医生的难题之一。目前临床上既要求尽可能降低剖宫产率，推行阴道试产，又要避免发生子宫破裂及确保母婴的安全健康，这样对医院的医疗设施、产科医生的技术及产妇的身体等诸多因素有严格的要求[1]。

首先分析瘢痕子宫再次妊娠对母儿的影响：根据产科临床经验及国内外相关研究资料将瘢痕子宫分娩过程中对母儿影响归纳如下。

子宫破裂：瘢痕子宫再次妊娠时子宫逐渐增大，对宫壁压力也增大，分娩时达最大。愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂，严重影响母儿的健康甚至危及生命。

产后出血：剖宫产切口大多选择在子宫下段，子宫形成的瘢痕会引起子宫收缩不良，增加产后出血发生。

胎盘前置：部分患者由于子宫下段瘢痕处蜕膜恢复不理想，影响妊娠早期的胎盘附着，使胎盘附着位置上移，导致前置胎盘，前置胎盘瘢痕子宫妊娠剖宫产终止妊娠的重要原因。

并发症：瘢痕子宫妊娠再次剖宫产分娩时，由于瘢痕造成的粘连会使手术时间长、出血多、感染发生率增加，同时也可能造成愈合不良。此外，还可导致早产新生儿患病率及死亡率增加。

1 瘢痕子宫分娩方式的选择及适应症

1.1瘢痕子宫妊娠如何分娩，长期以来一直存在争议，分娩方式的选择受医生及外在因素的影响：①随着医疗技术和人们生活水平的提高，剖宫产手术越来越安全，缝合技术与新产品的应用使手术切口越来越美观，手术的安全得到了医生、产妇及家属的认可，很大程度地影响了瘢痕子宫产妇的选择，使阴道试产分娩的应用率再次下降[2]；②孕妇对阵痛的恐惧，再加上医生及院方出自自身利益考虑，为避免纠纷，在交代病情时强调瘢痕子宫会引起子宫破裂，将危及产妇及新生儿生命，使得患者更多地选择剖宫产；③孕妇对试产缺乏认识和信心，甚至存在恐惧心理，因而拒绝阴道试产分娩；④一些孕妇在妊娠前便决定剖宫产，要求合并输卵管结扎术前次剖宫产史孕妇，相关资料统计，孕妇无特殊原因要求再次剖宫产分娩同时双侧输卵管结扎术的高达67%。

1.2瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的适应症 ①前次指征不复存在，如双胎、胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少、胎位异常等；②前次剖宫产术式是子宫体部纵切口，术后无发热、伤口感染、大出血等，如前次剖宫产为子宫体部纵切口则为阴道试产禁忌症；③妊娠晚期常规B超检查，仔细观察子宫下段厚度及瘢痕回声，对于大于或等于3mm为切口愈合良好，在严密观察下可以阴道试产；④距上次剖宫产时间为2～3年，术后2～3年子宫切口疤痕处肌肉花程度达到最佳状态，是愈合最佳时期；⑤无严重并发症及内外科并发症，如子痛前期一重度，妊娠合并心脏病等；⑥胎头已入盆，估计胎头不大，无明显头盆不称，宫颈成熟，宫颈管已消失，宫颈软、宫缩好，前次手术前孕妇有阵痛史及宫口已扩张；⑦医院具备随时手术、输血和抢救的条件；⑧禁用阵痛分娩，因其将掩盖下绞痛的症状，致使延误先兆子宫破裂的诊断和处理；⑨孕妇要有信心，患者及家属要知情同意；⑩孕妇营养状况良好，无营养不良、贫血等。

1.3瘢痕子宫再次妊娠剖宫产的适应症 剖宫产分娩虽没有确切的适用范围，但在瘢痕子宫再次妊娠分娩应用中需一定条件：存在明显产科手术指征；严重的不宜阴道分娩的内外科合并症；此次妊娠距前次手术3年；2～3次以上剖宫产史多胎妊娠，产妇拒绝试产；前次剖宫产为纵切口或术式不详，或"T"型切口；肌瘤剔除术达到内膜层；医疗机构缺少试产的设备和技术，不具备急诊挽救患者的条件；社会因素，产妇缺乏足够信心；分娩同时要求绝育手术的。

1.4瘢痕子宫不同分娩方式的利弊 ①产后出血：瘢痕子宫再次剖宫产是导致产后出血最重要的因素[3]；阴道分娩时，阵痛使子宫下段变薄，上段变厚，增加了子宫的收缩功能，从而减少了产后出血；②并发症：瘢痕子宫再次剖宫产，切口感染、组织再粘连等并发症明显增加，再次组织弹性差，暴露不充分及大部分孕妇未经试产，先露高浮，容易造成术中胎头娩出困难，同时也增加了新生儿窒息率。而阴道分娩过程中有规律的子宫收缩，有利于胎儿生后呼吸的建立，促进胎肺成熟，减少肺透明膜病，分娩时宫颈和产道的挤压作用可将胎儿呼吸道内的羊水及粘液挤出来，使新生儿患病率大大降低；③恢复时间及医疗费用：阴道分娩的产妇，恢复明显快于剖宫产，同时由于并发症等因素，住院时间和医疗费用明显增多，因此降低剖宫产率成为当今产科医生的共同心愿。

2 结论

对于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择目前尚无定论，需要结合临床及多种因素进行分析、探讨，剖宫产对此类产妇的分娩存在许多弊端，但运用范围广，仍然是临床的首选分娩方式。阴道试产虽有着不可替代的优势，但是由于阴道试产对孕妇自身的要求较为严格，这就要求我们产科工作者必须做好围产期保健：①加强孕期保健和高危妊娠管理；②做好阴道试产评估；③与孕妇及亲属进行良好沟通。此外还要加强产程管理：①试产过程中应具有临床经验的产科医师全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的程度及频率，下腹部压痛情况。适当地利用助产技术，如果产程进展异常，必须立即进行引导检查。开放静脉通路、备血、胎心监护等；②适当运用助产技术，尽量缩短产程，无头盆不称情况下，常规给予地西泮10mg缓慢静脉推注，第二产程行会阴侧切术或胎头吸引助产，禁用腹压，必要时可采用分娩镇痛技术提高阴道分娩成功率；③催产手应用：一般慎用催产素，以防使用不当，发生强制性子宫收缩，引起子宫破裂。要密切注意，有无子宫痛理性缩复环形成，下腹部压痛，胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂的四大主要表现，一旦发生，立即改行剖宫产手术；④分娩后仔细检查胎盘胎膜是否完整，子宫壁有无缺损，特别是原瘢痕有无裂开。严密观察子宫收缩、阴道出血情况及生命体征，发生产后出血及时复查原因，检查软产道。

总之，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，要求医务工作者从产妇和新生儿的角度出发，做好分娩方式的选择和解释工作，确保使用最佳的分娩方式。剖宫产不是唯一绝对安全的分娩方式，试产是一种可选择的措施，排除阴道分娩禁忌症后，要给予充分试产机会，降低剖宫产率，可进一步提高产科质量，促进围产医学的进一步发展。

参考文献：

[1]刘素芳.剖宫产术再次妊娠与阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健杂志，2008，23（6）：869-870.

[2]滕银成，林其德.剖宫产的手术分类及切口愈合[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：259-260.

[3]隗洪进，隗伏冰.再次剖宫产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19：414.编辑/哈涛