一例孕妇外伤后急性呼吸窘迫综合症的治疗体会

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【关键词】急性呼吸窘迫综合征；机械通气治疗；体会

【中图分类号】R715.3【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-191-02

急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ，是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿导致的急性、进行性呼吸衰竭，临床上以呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征[1]。肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。ARDS以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，但不是病理过程仅限于肺的独立疾病，而是全身炎症反应综合征（ SIRS）在肺的严重表现。作为连续的病理过程，其早期为急性肺损伤（ALI） ，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征（MODS） ，甚至多脏器功能衰竭（MOF） ，病情凶险，病死率高。我院2011 年3月收治的1例因车祸致全身多处骨折的孕妇出现ARDS，经呼气末高正压机械通气及尽早终止妊娠治疗后患者康复出院，现将治疗体会报告如下：

1临床资料

患者，XX，女，23岁，因“停经29+1周，车祸至头部及腰部外伤后3小时伴阴道出血“于2011年3月15凌晨1时日急诊入院，入院时患者血压为99/58mmHg，心率112bpm，神志清楚，急性病容，全身可见皮肤挫裂伤，心肺听诊未及明显异常，腹膨隆，未扪及宫缩，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，大水肿，阴道口可见咖啡样血迹，骨盆挤压征阳性，双下肢不肿，病理征阴性，入院急查血常规，生化，凝血分析均未见明显异常。急查床边产科B超示：宫内晚期妊娠，单胎，胎儿存活，患者本人及家属要求保胎治疗，签字拒绝行头部CT，腰椎及骨盆平片检查，入院9小时后复查产科B超示：宫内晚期妊娠，单胎，胎儿停止发育，胎死宫内，故立刻查头部CT平扫示：右侧颞顶部头皮血肿，胸部CT示未见明显异常，腰椎正侧位片未见明显异常，骨盆平片示：两侧耻骨梳及耻骨下支骨折，行骨盆CT+3D，结果回报示：骶骨右侧粉碎性骨折，算车耻骨梳、左耻骨联合、左坐骨支、右耻骨下支骨折，3月16日请骨科行右下肢骨牵引术，患者入院后监测血常规示血红蛋白进行性下降，最低降至 65.0 g/L给予输血，输血浆，止血，抗感染，补液及对症支持治疗，患者于3月16日晚上8时出现急性呼吸窘迫综合症，呼吸42次/分，脉搏142次/分，SpO2：80%，查血气分析示PH：7.446，PCO2： 35.9 mmHg， PO2： 42 mmHg，HCO3：24.7mmol/L，Beecf：1 mmol/L，SO2：80%，多次监测血气提示1型呼吸衰竭，床边胸片示：肺水肿， D-二聚体：22.93 mg/L，故转入ICU给予行气管插管呼吸机机械通气，BIPAP.ASB模式机械通， PEEP：25cmH2O，PASB：20 cmH2O，于3月18日行剖宫引产术，术中顺利，术后再行强心，利尿，补充白蛋白，输血，维持水电解质平衡，于3月20日停用呼吸机，3月21日拔出气管导管，3月22日患者神志清楚，生命体征平稳，转到骨科普通病房，继续治疗4周后患者后办理出院回家行康复治疗。

2治疗体会

根据ARDS 患者的病理、生理特点，临床广泛采用小潮气量，最佳呼气末正压（ PEEP） 的肺保护性机械通气模式，以最大限度降低呼吸机肺损伤病死率。但近年研究表明，该通气模式可导致一部分肺泡加速塌陷 ，使氧合受到明显影响。增加肺复张，进一步有效改善氧合作用，而又不造成肺损伤，即为最佳通气模式[2]。本例经北京朝阳医院ICU李文雄教授主任医师会诊后，调整呼吸机BIPAP.ASB模式机械通， PEEP：25cmH2O，PASB：20 cmH2O，经机械通气约24小时候，患者血氧饱和度能稳定于90%以上，血气分析提示缺氧明显改善，争取了剖宫引产的手术机会，为患者成功救治的关键原因。本例患者行剖宫引产出死胎后，病情才趋于好转。

3讨论

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床上死亡率比较高的疾病，临床表现为进行性呼吸困难、、吸氧常不能缓解。多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS 病因常见感染、外伤、误吸胃液、肺挫伤、休克、中毒等，发病机制十分复杂，有多种效应细胞和炎性介质如多形核白细胞、巨噬细胞、花生四烯酸、白介素等参与反应过程，可能先后或不同程度地发生作用，导致肺泡毛细血管损伤，肺泡膜的破坏，通透性增加。肺泡腔内渗出高蛋白水肿液，肺间质肿胀，肺泡腔闭合，产生严重的血液分流，大约72h后肺泡透明膜形成，继之腔内肉芽组织形成，导致肺泡腔不全或永久闭合，长期发展会形成肺间质性疾病。同时通气-血流比例失调、广泛肺泡萎缩和严重的低氧血症。当采用通常潮气量通气时，正常肺组织的过度充气膨胀和高气道压力会导致残余正常肺细胞的气压伤。气压伤可以表现为气胸、纵隔气肿，但更多的为临床隐匿性表现，最终因机械通气过程中残余正常肺细胞的进行性损伤而导致死亡。ARDS 患者应及早给予机械通气，以保护性肺通气与复张为主，加强抗感染控制炎症反应与液体管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生，同时要避免肺机械性损伤。根据ARDS 患者的病理、生理特点，临床广泛采用小潮气量，最佳呼气末正压（ PEEP） 的肺保护性机械通气模式，以最大限度降低呼吸机肺损伤病死率[3]。另外，只有尽早去除或控制导致ARDS 的原发病或诱因，ARDS 才能向好的方向转化。

参考文献

[1]中华医学会重症医学分会. 急性肺损伤_ 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2010）[J].中国危重病急救医学，2010，18（12）：706- 710.

[2]周锡芳，楚燕萍. 急性呼吸窘迫综合征病人的机械通气[J].国际护理学志，2009 ，26 （2） ：212-213.

[3]牛天平，陈天铎.ARDS机械通气治疗进展[J].急诊医学，2010，9（1）：61- 62.