B型钠尿肽预测社区获得性肺炎严重程度的意义
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.016
基金项目：北京市西城区优秀人才培养专项经费资助个人项目（20110046）
通信作者：叶寰，Email：.
【摘要】目的 通过对社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者BNP（B型钠尿肽）与肺炎严重程度之间相关性的研究，评估BNP预测CAP严重程度的意义。方法 2011年12月至2012年12月就诊我科并确诊CAP患者202例，测定BNP、C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC），以及肺炎严重度评分（PSI）所需相关指标，计算PSI评分并分级。分析不同肺炎严重程度分级之间BNP水平、C-反应蛋白、白细胞计数的差异，以及BNP与PSI的相关性。进一步根据PSI水平分为高风险组（PSI分级Ⅳ、Ⅴ级）和低风险组（PSI分级Ⅰ～Ⅲ级）；根据患者预后分为存活组和死亡组。比较两组间BNP差异、BNP水平与肺炎严重程度的受试者工作特征（ROC）曲线。结果 BNP水平随着CAP严重程度增加而升高（r=0.782，P
【关键词】社区获得性肺炎；B型钠尿肽；肺炎严重度评分；生物学指标；急诊；病情评估；促炎细胞因子；炎症反应
The roles of using B-type natriuretic peptide to predict the severity of community-acquired pneumonia
Li Jing，Ye Huan，Zhao Li.The Emergency Department of the Fu Xing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China
Corresponding author：Ye Huan，Email：
【Abstract】Objective To evaluate the roles of B-type natriuretic peptide （BNP） in predicting the severity of community-acquired pneumonia （CAP） by studying the correlation between them. Methods A total of 202 patients with CAP admitted from December 2011 to December 2012 were enrolled in this study. All these patients were checked with laboratory tests for BNP level， C-reactive protein （CRP）， white blood cell count （WBC） as well as other markers needed for obtaining pneumonia severity index （PSI）. The differences in BNP levels， CRP levels， and WBC were compared among different degrees of pneumonia severity，and the correlation between BNP levels and PSI was investigated by a linear correlation analysis. The patients enrolled were divided into a high-risk group （defined as Ⅳ- Ⅴ grade of PSI） and a low-risk group （defined as Ⅰ- Ⅲgrade of PSI）. Meanwhile， they were also divided into a survivor group and a non-survivor group according to outcomes. BNP levels between the two groups were compared， and a receiver operating characteristic （ROC） curve analysis was performed on the BNP levels versus PSI. Results BNP levels increased with CAP severity （r=0.782，P
【Key words】Community-acquired pneumonia （CAP）；B-type natriuretic peptide （BNP）；Pneumonia severity index ； Biomarker；Emergency；Disease severity assessment；Proinflammatorycytokine；Inflammatory reaction
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是发达国家主要的感染性疾病死亡原因[1-2]。文献报道，肺炎严重度评分（pneumonia severity index，PSI）与患者的病死率密切相关，因此，及时准确地对CAP病情进行评估并根据病情严重度进行分级治疗，对降低病死率、缩短住院时间及节约医疗资源有着十分重要的意义。PSI虽然被广泛认可，然而其计算非常繁琐，且容易出现人为误差。最近的一系列研究发现，使用生物学指标可以简化各种感染性患者的危险分层[35]。
B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide； brain batriuretic peptide， BNP）又称脑钠素，可以促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管和降压作用，并拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经活性，在调节体液容积、血管压力和电解质平衡方面起着重要作用[6-7]。钠尿肽水平已被发现在重度脓毒症和感染性休克患者中显著升高[8-9]，因此，钠尿肽的血浆浓度是识别脓毒症引发的心肌抑制的一项可靠指标[8]。最近，促炎细胞因子和交感神经系统的激活也被确认为是诱导BNP分泌的诱发因素[10-11] 。因此，通过测定BNP水平也可以反映肺炎的严重度。在一项试验性研究中，发现BNP在选定的CAP患者中能够准确的预测病情严重程度[12]。
目前，很少有研究评估在急诊科CAP患者中测定BNP的实用性。本研究的目的是在一个综合性医院的急诊科中，以临床、实验室检查和胸部X线检查作为主要诊断工具，验证BNP在CAP危险分层中的使用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 临床资料 选取2011年12月至2012年12月在复兴医院急诊科就诊的单纯CAP患者共202例，其中男性96例，女性106例，年龄18～96岁，（81.67±10.73）岁。
1.1.2 病例入选标准 ①年龄≥18岁；②符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的CAP诊断标准[13]。
1.1.3 病例排除标准 具有以下一项或一项以上者均排除：心力衰竭（病史、临床表现以及胸片、超声心动图证据）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性肾功能衰竭和终末期肾病、肝硬化、高血压性心脏病、妊娠、肺动脉高压、肺栓塞、活动性肺结核、肺纤维化、医院获得性肺炎、免疫抑制性疾病、原发性醛固酮增多症、甲状腺机能亢进。
1.1.4 临床分组 依据PSI分级将病例分为两组：高风险组（PSI分级Ⅳ、Ⅴ级，146例），低风险组（PSI分级Ⅰ～Ⅲ级，56例）。
依据预后将病例分为两组：幸存组（168例），死亡组（34例）。
1.2 研究方法
患者均在急诊就诊时立即测定实验室、血流动力学等参数。记录的血流动力学测量值包括心率、动脉收缩压和舒张压、体温、呼吸频率。实验室参数包括BNP、动脉血气、血常规、肝、肾功能、电解质、凝血功能、C-反应蛋白（CRP）。并于就诊24 h内进行超声心动图（BNP>100 pg/mL）、胸部X线测定，同时常规询问病史、仔细查体、收集相关实验室及影像学检查资料，以PSI评分判断病情严重程度。追踪收集患者与疾病诊治以及预后有关的临床资料。
1.2.1 CAP的诊断标准 ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰， 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或） 闻及湿性音。④WBC > 10 ×109 L-1 ， 或
1.2.2 PSI分级标准 ⑴Ⅰ级： 年龄< 50 岁， 没有肿瘤、肝病、脑血管病、肾病等基础疾病及生命体征异常； ⑵Ⅱ～Ⅴ级计算总结， 按年龄、基础疾病、生命体征、流行病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险因素进行初步临床评估， 逐项积分。分值≤70 为Ⅱ级； 分值71～90为Ⅲ级， 分值91～130为Ⅳ级， 分值>130 为Ⅴ级。
1.2.3 BNP浓度的测定 ⑴标本采集：所有入选患者均在就诊后立即抽取外周静脉血2 mL，注入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝试管后进行床旁BNP浓度的定量检测。⑵BNP检测材料：应用美国Biosite（博适）公司生产的Triage干式快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪（型号：Meter Plus，由Access 化学发光，UniCelDx1800智能化大免疫化学发光系统，SynchronLx17125共同组成的诊断平台）和该公司生产的BNP抗体进行BNP检测。⑶试验方法：将保存在2～8 ℃的BNP测试板使用前恢复至室温；取用EDTA抗凝的血液标本250 μL加至测试板的加样孔中；温育10～20 min；将测试板插入Triage诊断仪中进行检测；15～30 min后出检测结果。BNP测量范围是5.0～5000 pg/mL。
1.2.4 超声心动图检查 使用美国惠普SONO5500型超声心动图仪。用改良的Simpson面法计算左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）。由不了解本实验设计的专科医师完成超声心动图检查。
1.3 统计学方法
所有的统计分析均使用SPSS 13.0统计软件，Excel 2010进行数据整理，计量资料描述性分析采用均数±标准差（x±s） 进行分析，计数资料描述性分析采用n（%）的形式统计，组间比较独立样本t检验、方差分析、卡方检验。对BNP测定值及PSI评分应用直线相关与回归进行分析。应用ROC曲线确定BNP作为病情轻重程度分层及死亡预测的关键值和其敏感性和特异性。以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入选患者基本情况
入选患者共202例，其中男性96例，女性106例，年龄18～96岁，（81.67±10.73）岁。78%的患者出现3种典型的症状：咳嗽、发烧和呼吸困难。3例（1.5%）患者被分为PSI Ⅰ级，8例（4.0%）患者被分为PSI Ⅱ级，45例（22.2%）患者被分为PSI Ⅲ级，89例（44.1%）患者被分为PSI Ⅳ级，57例（28.2%）患者被分为PSI Ⅴ级。
2.2 BNP、CRP、WBC的测定值与PSI评分
BNP的水平随着PSI等级的升高而上升。高风险阻（PSIⅣ、Ⅴ级）及低风险组（PSI Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级）BNP测定结果分别为（263.2±119.6）pg/mL和（71.5±54.3）pg/mL。高风险组BNP水平显著升高，差异具有统计学意义（P
BNP的水平随着CAP严重度（PSI评分）的增加而上升（r=0.782，P
2.3 ROC曲线
笔者运用受试者工作特征曲线（ROC）对BNP评估CAP病情分层进行分析，BNP对于区分低、高风险组的诊断有较高的准确性（AUC=0.952）（表4，图1）。
2.4 不同预后组的BNP和PSI评分
入选202位患者入院30 d内有34例（16.8%）死亡。与幸存组相比，死亡组患者在收治时的BNP水平显著更高[（343.9±125.5）pg/mL vs.（183.0±121.7）pg/mL，P
2.4 CAP死亡预测
PSI评分为了评估不同的指标对CAP患者死亡预测能力，笔者运用受试者工作特征曲线（ROC）进行分析（图2）。ROC曲线下面积（AUC）和不同截止点的似然比进行汇总（表6）。BNP对死亡预测的准确度要优于CRP和WBC，与PSI相当。
3 讨论
BNP水平随着CAP严重程度加重而升高，一定程度地反映了CAP的严重程度。
本研究中，高风险组（PSI Ⅳ、Ⅴ级）BNP水平较低风险组（PSIⅠ-Ⅲ级）明显升高（P
以根据患者具体情况考虑选择门诊治疗。而且结果也显示BNP作为生物标记物进行这一区分具有很高的特异性（94.6%）和敏感性（89.1%）。这为临床对CAP病情评估和选择诊治疗场所提供重要参考依据。
BNP对于预后预测具有显著优势。BNP在预测死亡方面有较高的准确度，其预后准确度与PSI相当（AUC 0.823 vs.0.847），明显优于常见的感染指标（CRP、WBC）。研究发现当BNP≥299 pg/mL时，患者病死率（30 d）明显增加；而当BNP
近年来，许多研究证实B型钠尿肽是诊断心力衰竭的可靠指标[15-17]，在急性呼吸困难的早期诊断和鉴别诊断尤其是判定呼吸困难是否是心源性方面起到了重要的作用[18-19]。然而，本研究结果显示，在除外了心力衰竭、冠心病或是高血压性心脏病的患者后，BNP仍然升高同时对于死亡有较准确的预测性。此外，本研究中观察到的BNP水平并未达到急性心力衰竭患者中通常观察到的水平[20]。因此，CAP患者中BNP升高可能还有其他的原因。其中部分学者提出BNP的分泌是由于组织缺氧所引起，从而导致肺血管收缩、肺动脉高压和右心室超负荷[21-23]。而CAP患者通常都会存在肺循环系统的局部缺氧。在本研究中，BNP水平与血氧饱和度之间有明显的关联，也间接反映了上述假说可能是导致BNP升高的原因之一。最近的研究指出，炎症反应可以引起BNP的释放。BNP水平与CRP值有显著的相关性[24]。此外，有些研究还观察到，诸如IL-1b，IL-6和TNF-α等促炎细胞因子能够诱发体外培养的心肌细胞分泌BNP[25-26]。与此相似的是，细菌内毒素也被发现会直接增加大鼠心肌细胞中BNP mRNA的表达 [27]。同样，在本研究中也发现，BNP与CRP、WBC有显著的相关性。基于以上发现，笔者推测，随着CAP疾病严重度上升，观察到的BNP水平升高主要是由于炎性反应和肺循环系统的局部缺氧所引起，并且BNP的水平可以反映炎性反应的严重程度，同时还反映了是否出现与疾病相关的合并症以及缺氧程度。
PSI是最广泛用于CAP危险分层且经过了验证的指标，它通过3步计算将包括人口统计学数据、合并症、查体结果、生命体征及各种实验结果汇总，通过评分将患者分成5个危险层，具有很好的准确性[14]。然而，PSI在急诊使用中的主要局限性是其计算繁琐。在一项近期的研究中，731例CAP患者，其中只有70%使用了PSI进行评级[28]。而简单快速的BNP测定，可以在最短的时间内为临床医师提供最重要的信息如：患者是否需要住院治疗，病情是否危机到生命等信息。提供与复杂的由20个变量组成的PSI相当的病情评估及预后预测。
准确评估CAP的病情，早期识别高危患者，并根据病情严重度进行分级治疗对降低病死率、改善医疗资源利用有着十分重要的意义，BNP可以为急诊收治的CAP患者提供及时、高效、准确病情严重度分级及预后评估。
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（收稿日期：20140514）
P1132-1137