肝门胆管癌的诊治分析
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【摘要】 目的 探讨肝门胆管癌的临床特点及治疗方法。方法 分析62例肝门胆管癌患者的临床资料。结果 62例患者因病情太重于住院期间死亡2例， 其余患者全部出院。术后发生胆漏5例， 切口感染2例， 肺炎1例， 腹腔积液4例。结论 手术治疗是肝门胆管癌的主要治疗手段。
胆管癌临床不常见， 所占比例不到人类全部恶性肿瘤的1%。近些年随着影像及临床技术的发展， 其发病率有所增加， 手术治疗切除率也大大增高。据报道， 美国每年死于胆管癌的患者约2500～3000例， 胆管癌按照发生部位可分为中枢型和周围型。因肝门胆管癌特殊的生物学特点以及肝门部解剖的复杂性， 外科治疗情况仍不乐观。2008年2月～2013年5月， 本院收治肝门胆管癌患者62例， 为探讨其临床特点， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2008年2月～2013年5月， 本院收治肝门胆管癌患者62例， 其中男39例， 女23例， 年龄37～68岁， 平均年龄56.2岁。临床上主要表现为小便发黄、大便陶土样、纳差以及无痛性黄疸。根据Bismuth-Corlette分型， 62例患者分型情况如下。Ⅰ型3例， Ⅱ型12例， Ⅲa型11例， Ⅲb型12例， Ⅳ24例。
1. 2 术前检查 全部患者术前均行B超检查， 其中发现肝内胆管扩张54例， 肝门部肿块38例；CT检查51例， 发现肝内胆管扩张47例， 肝转移5例， 门静脉受累4例。总胆红素（242.5±163.4）μmol/L， 白蛋白33.2 g/L， 直接胆红素（142.7±110.5）μmol/L， 碱性磷酸酶（457.8±272.1）U/L， 门冬氨酸基转移酶（104.8±72.2）U/L。
1. 3 治疗方法 62例患者中14例因患者身体条件差以及侵润广泛未手术外， 均行手术治疗， 其中行根治性手术44例， 姑息性引流4例。全部患者术后均行化疗等辅助治疗， 化疗方案均为奥沙利铂和5-氟尿嘧啶（5-Fu）。
2 结果
62例患者因病情太重于住院期间死亡2例， 余患者全部出院。术后发生胆漏5例， 切口感染2例， 肺炎1例， 腹腔积液4例。高分化胆管细胞癌12例， 中分化胆管癌19例， 高分化胆管癌13例。60例患者电话随访58例， 2例失访， 根治手术的中位生存期为30.2个月， 1、2、3、5年的中位生存率为72%、55%、40%和2%。
3 讨论
胆管癌约占全部消化道恶性肿瘤的3%， 而肝门胆管癌占全部胆管癌的50%～60%， 其病因不明， 胆石症、胆管炎、胆汁性肝硬变、甲状腺功能亢进以及肥胖等均可促进肝门胆管癌的发生， 而且随着影像以及临床技术的发展， 其发病率有升高趋势。肝门胆管癌多呈侵润性生长， 因早期诊断困难， 肿瘤切除率低， 预后差， 住院后行CT、MRI以及内镜逆行胰胆管造影， 可清晰显示肿瘤与周边组织的关系以及肝叶改变、肿瘤位置、胆道情况， 术前的影像学分型与术中探查以及术后分型差异大， 常常需要进行调整， 临床上应对可能手术的肝门部胆管癌患者行细致的术中探查， 才可提高肝门部胆管癌的切除率。不同类型的肝门胆管癌生物学行为不同， 应根据其具体的生物学特征来决定外科治疗措施[1]：对于硬化型患者如无淋巴结转移， 临床表现以局部侵润为主， 则可适当扩大清扫范围， 避免肿瘤的残留；对于结节型、型的患者， 应检测好胆管的边缘， 扩大胆道切除的范围， 积极行外科治疗。
肝门部胆管癌患者术前多有重度黄疸， 术后病死率和并发症发生率较高， 对于术前是否门静脉栓塞以及减黄有争议[2]。多数学者建议， 如总胆红素≥400 μmol/L， 术前应先行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄， 2～3周后再手术治疗， 这样可显著降低术后严重并发症的发生率[3]。手术治疗仍是被认为唯一可以根治肝门胆管癌的方法， 但多数患者就医时已经失去最佳治愈时机， 这导致手术切除率较低。但手术治疗仍是唯一可以延长患者生命的手段。近年来扩大的肝切除术治疗肝门胆管癌日益受到推崇， 这意味着患者会失去更多的功能性肝组织， 术后发生肝脏衰竭的风险高。因此， 严德辉等[4]建议， 对于肝门胆管癌的手术不要过于扩大， 因过于扩大的好处可能被增加的手术并发症和死亡率所抵除。肝门胆管癌的分期及分型方法众多， 包括美国抗癌协会于2006年提出的TNM分期和改良T分期、Bismuth-Corlette分型， 但Bismuth-Corlette分型至今最为常用， 其对临床指导治疗具有较大帮助， 但因Bismuth-Corlette分型未涉及或影响到肝门部的胆管癌能否切除的血管侵润和淋巴结转移情况， 因此其仅可视作肿瘤的定位分型， 而不能判断肿瘤是否可切除。肝门胆管癌容易导致周围侵润和远处的转移， 手术治疗逐步趋于扩大根治术， 包括肝动脉、肝静脉切除重建以及肝叶切除。Chamberlain等建议全部患者均应手术治疗， 而根治术可获得较长的生存期。国内外学者报道， 高位胆管癌的5年生存率为9%～18%， 肝门部受到累及的患者其中位生存期为12～24个月。国外的一名学者对55例肝门胆管癌患者进行了回顾性分析， 表示术后辅助化疗以及初始胆红素的水平是影响预后的重要因素。Johns Hopkins大学对564例胆管癌患者的回顾性分析表明， 阴性切缘、淋巴结阴性、高分化肿瘤以及手术时期也是影响预后的重要因素。肝内胆管癌预后差， 手术治疗是肝内胆管细胞癌（ICC）获得较长期生存的重要因素， 未治疗和保守治疗的患者3年生存率为0。本研究中未手术治疗的患者最长生存期为1.2个月， 而根治手术的中位生存期为30.2个月， 1、2、3、5年的中位生存率为72%、55%、40%和2%。因此， 手术治疗仍是肝门胆管癌的最佳治疗方式， 如患者身体条件允许， 应早期手术治疗。研究表明， 光动力治疗对于胆管癌的局部控制也有作用， 支架胆道引流结合光动力治疗可以重新恢复胆汁引流、肿瘤变小、延长生存期以及改善患者的生存质量， 但其在治疗中的确定作用还需进一步研究。而靶向抑制表皮生长因子受体也有望成为潜力的治疗措施。
参考文献
[1] 彭承宏.肝门部胆管癌外科治疗策略.外科理论与实践， 2009， 14（2）：140-143.
[2] 梁力建， 赖佳明， 李绍强， 等. 103例肝门部胆管癌的外科手术切除治疗.中华外科杂志， 2006， 23（44）： 882-884.
[3] 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗面临的问题与出路.中华实验外科杂志， 2004， 21（5）：773-775.
[4] 严德辉， 刘志， 蒋纯， 等.肝门胆管癌81例治疗分析.中国普通外科基础与临床杂志， 2011， 18（9）：978.
[收稿日期：2014-10-15]